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2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见
发布时间: 16:12:47& & 发布单位：阳泉市卫生和计划生育委员会
为深化医药卫生体制改革，提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障能力，促进新农合制度健康发展，
一、合理分配基金比例
（三）风险基金：按规定比例提取风险基金，达到当年统筹基金筹资总额10％后不再提取。风险基金是指统筹地区用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金。动用风险基金时,由统筹地区经办机构提出申请,同级财政部门审核,同级卫生计生行政部门核准并逐级上报,经省卫生计生委会同省财政厅审定批准后方可动用。
二、提高新农合保障水平
（一）提高门诊统筹基金保障水平
1、普通门诊实行门诊统筹总额预付制度
按照《关于规范做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》（晋卫农〔2011〕13号）要求，认真做好门诊统筹总额预付的测算和执行工作，按规定将一般诊疗费采用总额预付的方式纳入门诊统筹报销范围。加强村卫生室定点管理，确保村级定点医疗机构全覆盖。实行统筹区域内跨乡跨村就诊补偿。
门诊统筹补偿比例不低于60%，封顶线不低于100元。门诊统筹基金
2、大额门诊扩大特殊病种范围
各县区列入大额门诊补偿的病种应不少于35种，病种范围在省定的病种名单中选择，补偿比例应不低于60%，封顶线不高于10000元。
（二）提高住院统筹基金保障水平
1.调整住院补偿方案。以医疗机构评审级别分类，确定起付线及补偿比例，不应按医疗机构属地随意调整。优化统筹补偿方案，使统筹区域内新农合政策范围内住院费用报销比例达到75%以上。严格控制报销目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用，进一步缩小政策报销比和实际补偿比之间的差距，使参合农民更大受益。具体比例如下：
乡镇卫生院
市级三级定点
注：省内县级（含县级）以上新农合民营定点医疗机构实行互认，纳入各县区补偿范围。县外未评审等级的定点医疗机构，非营利性定点医疗机构执行起付线600元、补偿比例60%，营利性定点医疗机构执行起付线800元、补偿比例55%；县内未评审等级的定点医疗机构（包括营利性和非营利性）补偿比例由各县区自行确定，原则上不高于二级医院的补偿标准；省外医院补偿比例由各县区自行确定，原则上不高于三级甲等补偿标准。
2.合理扣除起付线。原则上每次住院均需扣除起付线；当年儿童（14周岁以下）住院病人减半扣除起付线；恶性肿瘤病人年内多次住院时，只需扣除一次起付线。
3.扩大住院补偿范围。将错过缴费期新生儿的住院费用随父亲或母亲享受当年补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线；将恶性肿瘤（放、化疗）、白血病（除慢性粒细胞白血病外）和器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院补偿范围，半年扣除一次起付线。
加强门诊与住院补偿方案的衔接，将日间手术纳入住院补偿范围，具体办法由各县区结合实际确定。
5.鼓励使用基本药物和中医药。在县级及以上定点医疗机构使用国家基本药物和中药（只限新农合药品目录内的中成药、中药制剂），报销比例提高10%。
6.提高补偿封顶线。住院补偿最高支付限额由15万元提高到18万元。列入提高保障水平范围的重大疾病不计封顶线。
7.儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症（治疗包括低/无苯丙氨酸配方粉和低/无苯丙氨酸蛋白粉，限国产）、尿道下裂（手术治疗）、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄24种疾病纳入重大疾病保障范围，新农合补偿比例达到70%，切实减轻参合重大疾病患者经济负担。
8.将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围，包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。参合残疾农村居民需进行9项康复治疗时，实行先备案后治疗，未进行备案和限定支付范围以外的不予支付。
9.提高住院正常分娩定额补偿标准。新农合定额住院正常分娩费用补偿时，应
10.提高新农合农村计划生育特殊困难家庭成员补偿标准。凡参加新农合的农村计划生育特殊困难家庭成员因病就医的，其在享受户籍所在地统筹县区当年新农合统筹补偿方案规定的相关补偿政策的基础上，同时提供以下优惠政策：门诊治疗的慢性病人，补偿比例在当地规定的补偿比例基础上提高20%给予补偿；在乡镇卫生院住院治疗的，只需缴纳规定的乡镇卫生院住院起付线金额部分，住院期间基本医疗产生的费用全部由新农合基金予以补偿；在县级及以上医疗机构住院治疗的，新农合补偿比例在规定的补偿比例基础上提高10%给予补偿。
11.全面推进新农合大病保险工作，
三、加强新农合精细化管理
（一）完善支付方式改革。全面、系统推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，扩大支付方式改革对医疗机构和病种的覆盖面，以县为单位，县域内医疗机构和病种实现支付方式改革全覆盖。推进省市定点医疗机构支付方式改革工作。市域内市级医疗机构覆盖率不低于80%，次均费用过高或上涨幅度过大的市级医院，必须纳入支付方式改革范围。
探索将乡镇卫生院部分病种的日间治疗以定额付费、床日付费等方式纳入住院补偿，减少门诊转住院行为。
（二）强化新农合基金监管。进一步完善新农合基金管理制度和措施，特别是加大对乡村两级门诊统筹和异地就医发生费用的审核力度，严格执行审核、支付流程和标准，加强新农合经办机构内部监督，健全新农合基金监管责任制和责任追究制度，确保新农合基金有效用于参合农民看病就医。要会同相关部门加强对新农合基金筹集、使用和管理的督导检查，保障新农合基金安全，对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为，如“小病大治”、虚增医疗费、挂床等问题，要依据法律法规及时予以惩处。要加强基金收支预算管理，落实基金运行分析和风险预警制度，严格控制新农合基金超支或结余过大，累计结余低于10%的统筹县区，一定时期内应暂缓提高医保待遇，妥善处理基金收支不平稳问题。
（三）加强定点医疗机构服务监管。根据原卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》要求，各级卫生计生行政部门，特别是县级卫生计生行政部门要进一步加强对定点医疗机构服务行为的监管，严格定点医疗机构准入退出机制。严格执行《定点医疗机构医药费用通报和警示告诫制度》，建立严格的考核评估和质量监督体系，并与垫付基金结算比例挂钩，完善新农合经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定协议服务医院、服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，签订医疗服务协议，实行。
（四）完善省级定点医院即时结算工作。统一省级定点医院补偿政策，各县区方案不再对省级医院补偿政策部分进行调整，参合农民在实施即时结算的省级定点医院就医，只需支付个人承担部分，应由新农合基金补偿部分由省级定点医院直接垫付减免。
市、县要按照工作分工，专人负责信息管理工作，提高信息系统数据质量，实现省、市、县各级信息平台联网数据畅通、稳定运行、无缝对接，为即时结算工作提供持续完备的信息化保障。
（五）严格转诊管理。全省统一转诊单格式（见附件），省级定点医院住院就医全部实行纸质转诊单管理，患者应在就医时出具由县级经办机构签署意见的转诊单，不能提供的，医疗机构要履行告知义务，出院前仍未提供或转诊单无参合地经办机构盖章的，省级定点医院不予即时结算，返回参合地补偿，市级及以上定点医院住院就医也要严格转诊管理，纳入分级诊疗范围的病种未提供转诊手续的，补偿比例下浮20%，未纳入分级诊疗范围的病种无转诊手续的，补偿比例下浮10%。
对跨省就医实行指定定点医疗机构转诊。患者未按规定转诊或到非定点医疗机构就诊发生的医疗费用不予报销。&
长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，原则上需到居住地新农合定点医院就诊，并于出院后1个月内将相关材料递交所在县级新农合经办机构（特殊情况不应超过3个月），按同级别医疗机构补偿比例报销。具体办法由各县区结合实际制定。
（六）继续做好新农合住院按病种分级诊疗工作。各县区要z2015{46号），
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山西省物价局、山西省卫生厅关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知
晋价费字[号
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山西省物价局、山西省卫生厅关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知
省直各医疗机构，各市物价局、卫生局：
根据《国家发展改革委&卫生部关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（发改价格〔号）精神，为积极推动我省医疗卫生体制改革进程，合理控制医药费用，减轻患者负担。现就进一步开展医疗服务按病种收费方式改革试点有关问题通知如下：
一、充分认识按病种收费方式改革试点的积极意义。医疗服务按病种收费是指医疗机构提供医疗服务过程中，以病种为计价单位向患者收取费用。开展按病种收费方式改革是推进医疗服务定价机制改革的重要举措，有利于促进医疗机构建立合理成本约束机制，有利于规范医疗机构临床诊疗行为，有利于控制医药费用不合理增长，减轻患者医药费用负担。
二、规范有序推进按病种收费改革工作。按病种收费是合理控制医疗费用的方式之一，现阶段按病种收费应主要在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展试点。试点医疗机构应按照卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部颁布的《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》、《临床技术操作规范》、《中医临床诊疗方案》，以及各病种临床路径等卫生技术规定，制定具体临床路径，鼓励充分发挥中医药的作用。各级医疗机构可结合当地实际，在国家公布临床路径的104个病种(具体详见附件)内遴选若干病种试行按病种收费。
三、合理制定按病种收费标准。制定病种收费标准要按照&有约束、有激励&的原则。要以补偿医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，并与本地经济发展水平相适应。病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理以及床位、药品、材料等各项费用。病种收费实行&定额包干制&的原则，不得在病种费用外另行收费。医院在总额范围内结余留用，超支不补。
四、严格审批程序。省、市级医疗机构按病种收费标准要按规定程序报省物价局、省卫生厅审批。县级医疗机构按病种收费，按规定程序报市物价局、卫生局后审批，并报省物价、卫生部门备案。
五、建立和完善参合人员按病种报销支付制度。医疗机构向参合人员提供医疗服务，报销支付标准可由新型农村合作医疗管理经办机构与定点医疗机构协商确定。卫生行政部门应根据本地筹资标准等情况，合理确定参合人员费用共付比例，逐步降低群众个人费用负担。
六、建立病种收费评价体系和监督机制。医疗机构要严格遵循病种诊疗规范，确保医疗服务质量，明确双方权利义务。医疗机构不得推诿重病患者，不得无故缩短患者住院时间、分解患者住院次数。卫生部门要建立按病种收费的监督评价机制和指标体系，监测医疗机构各项评价指标变化情况。要通过建立奖惩机制，加强诊疗行为监管，在合理控制医药费用的同时，促进医疗机构提高服务质量及服务效率。&
七、做好按病种收费的宣传工作。各级价格、卫生部门要加强新闻宣传，及时答疑解惑，正确引导舆论，为按病种收费方式改革创造良好环境。对改革试点过程中出现的问题和情况要及时报告省物价局、省卫生厅。
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儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）-诱导达完全缓解（CR）的患者
主办单位：山西省人民政府
责任单位：
(建议使用分辨率IE6.0以上版本浏览器)黑龙江省新农合新生儿报销病种增加两项
&&&&来源：&&&&
&&&&&&字号
原标题：新农合新生儿报销病种增加两项
记者17日从黑龙江省政府获悉，近日，我省在新农合报销项目中新增两种新生儿遗传性疾病，产妇可到有资质的医院进行检查，并按新农合政策报销。
按照国家要求，我省新农合在原新生儿听力障碍筛查和新生儿疾病筛查项目先天性甲状腺功能减低症(CH)和苯丙酮尿症(PKU)补偿的基础上，将先天性肾上腺皮质增生症(CAH)和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(G6PD)一并纳入补偿范围。
物价部门按照国家要求规定，新生儿疾病筛查中的先天性甲状腺功能减低症30元/每人、苯丙酮尿症27元/每人、先天性肾上腺皮质增生症40元/每人、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症8元/每人、新生儿听力障碍筛查70元/每人，共计175元/每人。
参合产妇到具有筛查资质的医疗机构按照要求进行检查，新农合管理部门按照其筛查医院的级别，按住院标准予以报销。
先天性肾上腺皮质增生症：
又称肾上腺生殖器综合征或肾上腺性变态征。主要由于肾上腺皮质激素生物合成过程中所必需的酶存在缺陷，致使皮质激素合成不正常。多数病例在临床上出现不同程度的肾上腺皮质功能减退，伴有女孩男性化，而男孩则表现性早熟。
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(G6PD)：
是一种遗传性代谢缺陷，又叫蚕豆病，临床表现差异极大，轻者无任何症状，重者可表现为先天性非球形红细胞溶血性贫血，一般多表现为服用某些药物。同时，蚕豆病或在感染后诱发急性溶血，重者可危及生命。（董艳春）
(责编：韩婷澎、丁洋)
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人 民 网 版 权 所 有 ，未 经 书 面 授 权 禁 止 使 用
Copyright &
by .cn. all rights reserved→ 痔疮病属于医保报销病种吗？
痔疮病属于医保报销病种吗？
健康咨询描述：
大概在半个月前一直便秘，3~4天才大便一次，而且大便还比较刚，拉大便会流血，去了医院做检查医生说是痔疮要手术切除，想了解下这痔疮的病种属于医保报销的范围吗？
想得到怎样的帮助：请问下痔疮的病种属于医保报销范围吗？
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&&&&&&您好，痔疮属于医保的报销病种，因此住院手术切除的话是可以享受医保报销的。一般痔疮手术在术后住院一周左右，也可以延长，毕竟伤口基本愈合需要大概一个月左右的时间。
疾病百科| 痔疮
挂号科室：肛肠科
温馨提示：少食辛辣刺激的食物，每次大便后最好用温水清洗，切勿用硬纸擦拭，防止外伤，养成每次便后清洗的习惯。
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关于提高规定病种报销比例的建议
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届次十四届二次编号188案由关于提高规定病种报销比例的建议撰写人杨彩萍附议人承办单位人力社保局内容及建议城乡居民医疗保险是深受老百姓依赖的民生工程，自2003年缴费五元每人每年，住院报销比例10%左右，到2013年的缴费200元，住院报销比例60%左右，报销金额明显上升，但是因为政策规定，低保户和困难户可以享受二次报销，但是规定病种不在二次报销范围之内。例如生恶性肿瘤病人花10万元医疗费，一般报销45%左右，若能享受二次报销，他可以报销85%左右。
建议1：规定病种的病人可以变为低保户或困难户，享受二此报销。
建议2：提高规定病种报销比例。
处理情况杨彩萍等代表：
你们好！你们在余杭区第十四届人民代表大会第二次会议上提出的《关于提高规定病种报销比例的建议》，已由区政府转交我局办理。首先感谢你们对人力社保工作的关心和支持！接到你们的建议后，我局十分重视，专题进行了研究，召开了交办会议，落实了专人负责办理。现将办理情况答复如下：
一、关于医疗保障方面
为切实保障城乡居民基本医疗保障待遇，认真贯彻落实国家、省、市医改工作目标任务，我区先后出台《杭州市余杭区基本医疗保障实施意见》（区委[号）、《关于做好城乡居民基本医疗保险工作的通知》（余政办[号）、《关于调整余杭区社会医疗救助办法的通知》（余政发[2012]1号）等相关文件，对我区城乡居民基本医疗保险政策及我区社会医疗救助办法进行了调整和完善。
（一）我区医疗保障实施意见中所称的规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、慢性肾功能衰竭的透析治疗、器官移植后的抗排异治疗。对于患上述八类大病的参保人员，可持我区二级及以上定点医疗机构出具的规定病种门诊治疗建议书、病历和有关检查、化验报告等资料以及一寸近照2张，经区社保经办机构登记、申领规定病种门诊证历本后，可在我区公布的定点医疗机构内自主选择就医。一个结算年度内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按住院结算，但不设住院起付标准。
（二）为进一步提高我区城乡居民基本医疗保障待遇，我区从日提高了城乡居民医保参保人员的住院待遇。一个结算年度内，参保人员在我区定点医疗机构发生的符合医保开支范围的住院（含规定病门诊）医疗费按以下规定办理：（1）最高支付限额为15万元。（2）承担一个住院起付标准，具体为三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，其他医疗机构和社区卫生服务机构300元。（3）报销比例：起付标准以上最高支付限额以下部分医疗费，在三级医疗机构发生的，报销比例为65%（其中，区外三级医疗机构的报销比例为55%）；在二级医疗机构发生的，报销比例为70%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，报销比例为75%。其中，未满18周岁的少年儿童或者已满18周岁但仍在我区中小学校就读的学生，住院医疗费用按上述报销比例各增加5％。从日起，在不提高城乡居民参保人员缴费标准的情况下，城乡居民基本医疗保险医疗费二次补偿比例从50%调整为70%，补偿金额上不封顶。这些政策调整切实减轻了参保人员的负担。
（三）为切实解决困难群众就医难的问题，我区也及时调整了社会医疗救助办法，扩大了社会医疗救助的享受范围，提高了救助标准：1、凡符合我区低保家庭成员、享受残疾人基本生活保障待遇人员、城镇持证困难家庭成员和户籍在我区且患慢性肾功能衰竭、白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等病种未满18周岁的少年儿童或者已满18周岁但仍在校就读的困难家庭学生及农村“三老”（老党员、老交通员、老游击队员）人员，在一个结算年度内发生的医疗费用、扣除各类医疗保险已报销部分，或单位已报销、保险支付及经济赔偿部分之后，其自负部分可按下列标准分段，由社会医疗救助资金按比例给予救助。救助标准为：（1）2万元（含）以下的部分救助60%；（2）2万元至5万元（含）的部分救助70%（3）5万元以上的部分救助80%。2、患规定病种且持有有效《余杭区农村困难家庭救助证》的农村困难家庭成员，一个结算年度内累计自负1000元以上的医疗费用，可按下列标准分段，由社会医疗救助资金按比例给予救助。救助标准为：（1）1000至2万元（含）的部分救助50%；（2）2万元至5万元（含）的部分救助60%；（3）5万元以上的部分救助70%。上述各类住院医疗救助对象的救助额度最高不超过5万元。
二、关于困难家庭社会救助方面
根据《城市居民最低生活保障条例》、《浙江省最低生活保障办法》、《杭州市城乡居民最低生活保障实施办法》等规定，共同生活的家庭成员人均月收入低于其户籍所在地最低生活保障标准的家庭可以申请最低生活保障待遇，在申请时须以家庭为单位、户主为申请人，核算家庭收入时计收入不计支出，并实行差额补助。最低生活保障是一项全国性的政策，国家、省、市均要求严格按照家庭收入为标准进行审核，不得以任何特殊原因，将收入超出低保标准的家庭纳入到保障范围，政策所限，无法把所有规定病种的病人单独纳入低保范围。
同时，按照《余杭区困难家庭救助管理办法》规定：凡余杭区行政区域内持常住户籍的城乡居民，其家庭人均年收入低于低保标准150%，或家庭年总收入扣减年自负医疗费（需超过5000元）或在校学生学费（最高6000元）支出后，其家庭人均年收入低于低保标准150%的，可以申请《余杭区城镇（农村）困难家庭救助证》，在申请时须以家庭为单位、户主为申请人。虽然规定病种的病人医疗费支出普遍较高，但是仍然有部分病人在一定时期内支出的医疗费并不高或者所在家庭的收入过高，不符合困难家庭的条件，因此无法把所有规定病种的病人单独纳入困难家庭范围。
对于不符合低保或困难家庭条件的特殊病种病人及家庭，虽然无法享受社会医疗救助，但是，若确因医疗费支出造成家庭暂时出现一定的困难，仍然可以申请临时救助，得到一次性的救助。
今后我们会一如既往地做好城乡居民基本医疗保险工作，会根据省、市有关文件精神，结合我区医保基金的运行情况，逐步提高城乡居民医保参保人员的医保待遇，更好地为参保人员服务。
最好，再次感谢你们对人力社保工作的关心和支持。
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