全科医师匮乏 13亿人急需健康守门人-中国青年报
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看不到职业前景 培训缺少资金支持
全科医师匮乏 13亿人急需健康守门人
本报记者 李松涛
中国青年报
&&&&2月16日，上海，上钢社区卫生服务中心广场举办了社区全科医生家庭责任制服务模式启动仪式。
&&&&（资料图片）
&&&&CFP供图
&&&&几天前，家住北京市西城区的程明（化名）突然觉得牙疼，连带眼睛疼、头疼，而且有些拉肚子。到了一家三级医院，程明不知道该挂哪个科的号。分诊台建议他挂口腔科。
&&&&“在口腔科排队两小时，进去不到3分钟，医生就让换内科。”程明又跑回挂号处，排队挂内科，专家号已经没有了，等挂上普通号，医院也到了中午休息时间。下午，程明又排了一个多小时才进入内科门诊。但是，内科医生让他挂耳鼻喉科，耳鼻喉科医生又让他挂神经内科。
&&&&程明不明白，看病为什么这么累？
&&&&如果在美国等国家，程明的问题将先由社区的全科医师解决，只有确定是专科的疑难杂症时，全科医生才会将其转至专科医师处就诊。但在国内，程明需要自己一个一个专科地跑。在一些国家，30%~60%的医生是全科医师，他们服务于各个社区，满足常见病、多发病的诊疗，被称为健康守门人。
&&&&我国医改制度设计中，也有着“健康守门人”的设计。解决看病难的一个重要思路是让更多普通病、常见病的患者去社区医院一类的基层医疗机构看病。但由于种种原因，社区医院里的全科医师相当匮乏，患者不愿到社区医院就诊，都愿意去大医院，加剧了看病难。&&&&&&
&&&&中国医师协会提供的数据显示，到2011年，我国执业范围为全科医师的执业（助理）医师共有6万名，仅占执业（助理）医师总数的3.5％。
&&&&“大量缺少全科医师，导致全民健康维护网络几近崩溃，百姓健康维护水平越来越差。”北京医院神经内科主任龚涛告诉记者，由于缺少全科医师，大家不论什么疾病都要到大医院就诊，而大医院的医生根本应付不了这么多的病人，也使得大医院的医生没有时间和精力去提高诊疗水平。
&&&&为何缺少全科医师
&&&&在基层工作、职业前景不乐观是造成我国全科医师大量缺少的根本原因。
&&&&中国医师协会副秘书长陆君告诉记者，国家的某些政策导致每一位学医的毕业生都想做专科医师，几乎没有人想当全科医师。所以目前我国基本上是以转岗培训全科医生为主流，全科医生的专业水平参差不齐。
&&&&“在我国，全科医学在医学上不占重要地位，加上全科医师执业岗位是社区卫生服务中心或者乡镇卫生院，其收入、职业前景无法跟专科医师相比。既然都是学医的，为什么不选择去大城市、大医院做一个专科医生呢？”陆君说。
&&&&全科医师不仅人数少，水平也不高。中国医师协会提供的调查研究数据显示，基层医疗卫生队伍素质普遍不高，乡镇卫生院具有大专及以上学历的专业技术人员不足四分之一。
&&&&“这就造成了百姓对全科医师的不信任，认为全科医师是万金油，什么都懂，也什么都不懂。“陆君说，加上没有推行全科医师首诊负责制度，病人头疼脑热都要到大医院，结果不仅造成大医院拥挤不堪，也加剧了看病难。本来大医院是以研究和诊断治疗疑难杂症为主的，现在这个医疗秩序完全被打乱了。
&&&&有统计显示，70%~80%到医院就诊的疾病都是常见病、多发病，没有必要到大医院就诊。
&&&&不过，如果回到30多年前，我国是具备发展壮大全科医师条件的。
&&&&“在我国，全科医师并非新鲜事物，过去的乡村医生就是全科医师的雏形。”龚涛说。
&&&&1978年9月，世界卫生组织、联合国儿童基金会在前苏联哈萨克共和国（现哈萨克斯坦共和国）首府阿拉木图召开国际初级卫生保健会议。这个会议签署了《阿拉木图宣言》，提出到2000年人人享有初级卫生保健。
&&&&这个目标的提出，其实就是来源于中国的实践。新中国成立之后，国家虽然不富，但由于培养了大量乡村医师，使得广大农民都能享受到初级的医疗服务。
&&&&这些乡村医师虽然水平不高，但基本承担起了疾病初诊的责任。可惜的是，这支队伍没有能够维持并发展下去。
&&&&“随着中国医疗的市场化，县、乡、村三级医疗保健网被打破了。”龚涛告诉记者，而医疗的过分市场化造成大医院不断扩大规模、垄断市场，到小医院就诊的病人越来越少，基层医院连养活自己都做不到，医生大量流失。
&&&&这是一个恶性循环。大医院垄断了医疗市场，所有的资源都向大医院集中。基层医院病人不断减少，医生实践、培训的机会越来越少，水平得不到提高，病人就越来越不愿意到基层医院就诊。
&&&&首都医科大学附属北京安贞医院全科医疗科主任王以新曾经到一个社区考察，一个医生5分钟之内就打发了3个病人，这个也看不了，那个也看不了。“也许是水平不高，也许就是没有工作积极性。”
&&&&病人为什么不愿意在基层医院就诊，就是对基层医生的水平心里没底儿。王以新说，很多医师也不愿意到社区工作。
&&&&在香港，王以新发现患者如果不经过社区医院的诊疗自行到大医院诊治，那么所有的费用都需要自己负担，相反则只需要负担挂号费。香港的全科医生工资跟专科医师是一样的。但在内地，全科医师没有任何优势，社区也留不住。
&&&&在一些专家眼中，如果国家推行首诊负责制，也可以吸引更多高水平的医师从事全科医学工作。这一点，国外已经有成功的经验。
&&&&据龚涛介绍，国外一般都是首诊负责制，患者只有得到所在社区医生的确认，才能转诊到大医院专科进行治疗，治疗之后的康复也需要再转回所在社区。
&&&&“国外的全科医生有很大的自主性，水平越高，吸引的病人就越多，愿意与之合作的保险公司也就越多，收入也就越高。不仅如此，他们还以到各个医学院讲课、从事科研工作。”龚涛说。
&&&&在我国，也曾有过首诊负责制的试点，但出现的结果是，基层医院为了养活自己，往往把病人压下来该转诊的也不转。
&&&&龚涛告诉记者，基层医院不仅收入不高，职业发展也受到限制，一个社区中心往往只有一个正高职称的指标，医师自我提高的积极性都没有。
&&&&全科医师的培养困境
&&&&从目前来看，留在基层医院的医师，大部分是通过转岗培训形成的全科医师。
&&&&在陆君看来，通过转岗培训形成全科医师只是权宜之计。只有经过系统的、规范化的培训，才能真正培养出合格的全科医师。
&&&&十几年来，培训全科医师的呼声一直不断。
&&&&1999年，卫生部颁布《全科医师规范化培训试行办法》，就是看到了全科医师缺失带来的隐患，试图通过加大培训来解决这个问题。不过，效果并不明显。
&&&&2006年，卫生部启动全科医师规范化培训试点基地的评审和认定，目前全国有12个省（市）的34家医院成为全科医师规范化培训试点基地。
&&&&日，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》印发，提出到2020年在我国初步建立起具有生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，基本建立全科医生与城乡居民比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万居民有2~3名合格的全科医生。也就是说，全国至少需要30万全科医师。
&&&&但是，谁来培训全科医师？又有谁愿意接受培训，成为全科医师？
&&&&龚涛告诉记者，现在不仅缺少全科医师，有资格培训全科医师的老师都很少。现在往往是各个专科的专家给全科医师上课，由学生自己进行整合。但全科医学有自己的理论体系，并不能通过各个专科知识的汇总实现全科医师的培养。在我国，不仅没有全科医学的理论体系，甚至还没有一个全科医学的研究中心。
&&&&陆君曾经向身边好几个医学院的学生建议将来做一名全科医生，但都被拒绝。
&&&&在陆君看来，由于财政投入不足，加之全科医师社会地位不被认同、缺乏保障机制等多种因素的影响，全科医师培训存在不少突出问题。按照现有的培训基地和培训规模很难完成到2020年培养30万全科医师的目标。
&&&&专家们做过一个测算，要想在2020年拥有30万名合格的全科医师，差不多需要500所基地。每一所培养基地用10年的时间培养600名以上的全科医师。
&&&&“由于全科医师培养的特殊性，其培训标准明确规定有6个月的时间是在基层实践基地进行培训。“陆君说，以每1所临床培养基地对应3所左右的基层实践基地来计算，至少需要1500家社区卫生服务中心、乡镇卫生院和疾病控制中心。这些基地的教学医师，本身就是被培训的对象，他们的临床教学理念和教学能力在现阶段很难胜任这个教学任务。而住院医师在培期间的工资待遇、指导医师教学经费等等国家能不能纳入财政预算目前并不明朗。
&&&&据测算，一所临床培养基地基本建设投入约为3500万元，一所基层实践基地建设总投资100万元投入，两项加起来至少需要180亿左右的投入。而国家能有多少资金投入，至今还是未知数。
&&&&现状是，医院在承担培训全科医师任务的同时，还要负担受训者的工资、福利以及人事管理和医疗责任，医院积极性不高；受训者对未来的工作没有信心，不愿也不能安心接受培训。
&&&&用什么留住全科医师
&&&&如何让高水平的医师下到基层，已经有多种尝试。
&&&&北京市曾经招聘过外地生源的医师，以解决北京市户口的方式吸引他们到社区从事全科医学工作，“结果往往是户口一解决，医师就以各种理由调动到大医院去了，没人愿意留在社区。“王以新说。
&&&&2007年，首都医科大学附属北京安贞医院与朝阳区政府投资近800万成立了大屯社区服务中心，试图解决这个问题。
&&&&其实，在大屯社区服务中心成立之前，安贞医院就曾跟一个社区进行合作。但由于在人、财、物等方面没有权力，安贞医院无法管理这个社区中心，合作被迫中止。
&&&&“大屯社区服务中心刚成立的时候，患者也不多。”大屯社区服务中心主任杨敏京说，但几年下来，如今的就诊量已经很大。
&&&&杨敏京告诉记者，大屯社区服务中心一开始就抬高了准入门槛，按照安贞医院的标准聘用医师，保证进入社区的都是高水平的医师，工资奖金也跟安贞医院使用同样的标准。此外，每半年安排一名医师到安贞医院进修，以保证社区的全科医师都能不断提高水平。
&&&&“很多社区居民认为社区服务中心没什么检查设备，我们引进了诸如生化检查仪、X光机等先进的设备以满足需求。”杨敏京说。
&&&&这些都让别的社区服务中心很羡慕。
&&&&据王以新介绍，现在大屯社区服务中心已经是安贞医院的一个科室，服务的人群达到26万多，全科医师在社区的作用越来越重要。
&&&&2012年初，安贞医院又开设了全科门诊。据介绍，现在月门诊量已经上千。
&&&&不仅如此，安贞医院还规定，医师在晋升前都需要到基层医院服务，高水平的医师都会到大屯社区服务中心出门诊。杨敏京就是从专科医师“转岗”成为全科医师，从安贞医院“下”到大屯社区服务中心的。
&&&&2007年的时候，杨敏京还是安贞医院神经内科的医生，但国外的经验让他觉得，未来全科医师将得到大发展。
&&&&2009年他参加了全科医师的岗前培训，取得了执业资质，2011年又取得了全科医师师资的资质。
&&&&在杨敏京看来，全科医学在国内是刚刚起步的学科，国家已经有了不少的扶持政策，未来职业的发展会非常好。
&&&&“现在全科医师职称评定就比专科医师要宽松，教学职称的评定也比专科医师要容易些。”杨敏京说，全科医师是以病人为中心，专科医师则是以疾病为中心，如果真的热爱全科医学，愿意到基层工作，未来的发展会非常好。
&&&&随着医学的发展，专科划分越来越细，很多患者到医院可能并不知道该看什么科。
&&&&杨敏京告诉记者，往往患者就诊的科室跟自己的疾病并不相关，需要多次挂号。全科医师制度健全了之后，这些问题将能够在社区得到解决。如果是高水平的全科医师，就能够对患者的疾病做出正确的判断，指导患者有效就医。
&&&&本报北京6月13日电
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同时要看到,我们国家是一个人口大国,中央在《决定》中也指出,到本世纪中叶,人口众多的基本国情没有根本改变,人口对经济社会发展的压力没有根本改变,人口与资源环境相对紧张的关系,也就是紧平衡的关系,没有根本改变。由于这三个没有根本改变,所以计划生育的基本国策还是要长期坚持,我们要正确处理好当前和长远、总量与结构、人口与资源环境的关系,保持一个适度的生育水平,促进人口的长期均衡发展,推动实现我国从一个人口大国向人力资本强国转变。&br/& &strong&对于“生不起”现象,政府未来是否会出台一些相关政策,来缓解中国家庭生育二胎所要面临的经济压力?&/strong&&br/& &strong&李斌:&/strong&从目前地方实施全面两孩政策的情况来看,孕妇建档率比去年同期明显增加,特别是在一些大城市出现了产床“一床难求”的情况,就说明一些家庭已经积极行动起来了。&br/& 还有一些家庭也在为生还是不生存在一些顾虑,我们俗话讲,家家都有本难念的经,每个家庭的想法和情况都不尽相同。最近我们做了一些调查,发现存在一些顾虑,这些顾虑主要是集中在影响妇女的就业方面、孩子的照料问题、怎么解决入托和入学的问题,还有养育孩子的成本问题。党和国家是高度重视的,对这些问题我们相关部门正在认真研究,要着力解决。&br/& 总理在工作报告中也讲了,今年的任务主要是解决好全面实施两孩政策的配套政策问题,所以我们要很好地落实。大体要从这么几个方面着手:&br/& 一是依法保障女性的就业权益,要严格落实《中华人民共和国劳动法》、《妇女权益保障法》等法律法规,制定和完善保障妇女合法权益的配套措施,要保障妇女的就业、休假的权利,要支持女职工生育以后能重返工作岗位。特别是鼓励用人单位制定有利于女职工平衡职业和家庭关系的这些政策,帮助女职工做好职业规划,坚决反对在妇女就业问题上的歧视。&br/& 二是增加相关的基本公共服务,合理配置幼儿照料、学前教育和中小学教育等公共服务资源,满足新增加的公共服务的需求。在这方面,教育部门已经在做安排,提出来要大力增加公立的幼儿园,同时采取政府购买服务的方式,引导和鼓励社会力量举办普惠性幼儿园。&br/& 各地也要推进三岁以下婴幼儿托幼机构的建设,鼓励以社区为依托,兴办托儿所,也鼓励女职工集中的单位恢复托儿所。包括我们现在的幼儿园能不能向下延伸一下,通过幼儿园来直办托儿所,支持女职工休完产假一段时间以后能够回到工作岗位上去。&br/& 同时加强月嫂、婴幼儿看护人员的培训,增加社会这方面人力的供给,推动在机场、车站等公共场所设置母婴室,方便妈妈们母乳喂养。这两天我看在代表委员中也提出这样的一些建议,这些建议都非常好,下一步我们都要推动落实。&br/& 三是要完善家庭的支持发展政策,研究完善生育保障、住房、税收等相关经济社会政策和家庭发展政策,为生育、幼儿养育、青少年的发展提供支持。家庭是孩子的第一学校,家长就是第一位老师,我们要多开展这方面的培训,要为有需要的家庭提供信息和服务,促进儿童的全面发展。&br/& 四是要加强妇幼保健的服务能力,健全服务网络,增加妇产科和儿科的床位,特别是完善职责分工,推广母子保健手册,在妇幼保健机构开展一条龙的保健服务。加强危重孕产妇和新生儿的救治能力,保证母婴的安全。&br/& 这里还要特别说一下婴幼儿产品的问题,我们国家每年今后大体出生1700万或者以上,现在每年1600多万新生儿。大家算一下帐,0到6岁就1亿人,或者超过1亿人,所以婴幼儿产品的市场是非常巨大的。如果我们能够生产更多安全的、物美价廉、健康、标准很高、质量很好的产品,包括奶粉,包括服装、玩具、童车等等产品,一方面也促进了经济的增长,因为这个产业都是以千亿万亿计的总量需求,同时也间接地减少了育儿的成本,减少了这方面费用的支出。&br/& 总而言之,我们要采取配套措施,要使得我们的家庭生二胎能够生得好、养育得好。&br/& &strong&生二孩产假怎么休?&/strong&&br/& &strong&王培安:&/strong&实施全面两孩,其中有一句话,就是要鼓励按政策生育。很多家庭希望生两孩,但是又不敢生两孩,首先就有个生不起的问题,一个是精力的问题,大家的工作压力都很大,还有是影响女性就业的问题。再一个,现在抚养小孩的成本高了,还有生得出的问题,现在70后的,生两孩就比较困难了。再一个是生得好的问题,就是优生优育的问题。2002年实施的《人口与计划生育法》第25条规定,公民晚婚晚育,可以获得延长婚假、生育假的奖励或者其他的福利待遇。&br/& 随着我国人口形势和女性初婚初育年龄发生变化,国家不宜再提倡晚婚晚育,因此去年年底新修订的《人口与计划生育法》取消了对晚婚的奖励假。&br/& 但是同时规定了,符合法律法规规定生育子女的夫妻,就是生二孩的夫妻,可以获得延长生育假的奖励或者其他的福利待遇。已经修订的人口与计划生育条例的省份,参照原条例中有关公民晚婚晚育假期的规定,均制定了延长生育假、配偶陪产假奖励等具体的政策措施。&br/& 大家都知道,具体的政策措施由省、自治区、直辖市根据全国人大常委会的《人口与计划生育法》来做出具体规定,已经修法的省区市均明确了生育假延长的天数,有的是延长30天,有的是延长60天,并制定了7至25天不等的配偶陪产假,就是妇女生孩子期间,丈夫可以享受7到25天不等的陪产假,现在已经制定出台了这样一个制度。&br/& &strong&儿科医生&/strong&&br/& &strong&怎么应对儿科医生短缺带来的压力和挑战?&/strong&&br/& &strong&&strong&李斌:&/strong&&/strong&儿童是祖国的花朵和未来,儿童也是家庭的宝贝,所以让每个儿童都能够健康成长,这是每个家庭的期望和牵挂。我们国家是高度重视儿童的健康保健问题的,颁布实施了《妇女儿童权益保护法》和《母婴保健法》这样一些法律法规,做了制度上的安排。同时加强儿科体系的建设,我国现有儿童医院99所,有3.6万家医疗机构开设了儿科,全国有从事儿科的医务人员大体是12万人,儿科的基本医疗和公共卫生服务的能力和水平也不断提高。&br/& 经过大家共同的努力,包括社会各界的支持,包括我们这些在第一线工作的呵护这些儿童健康的白衣天使们的辛勤努力,我们国家婴儿死亡率从医改前2008年的14.9‰下降到2015年的8.1‰,这个指标是一个国家国民健康的三大基本指标之一,我们取得这个进步是很了不起的,这个水平已经接近了世界上发达国家的水平。所以大家看到,我们儿童健康的状况是在不断改善的。世界卫生组织授予中国妇幼健康高绩效的国家,这些都是大家共同努力的结果,这些儿科的医生们、护士们功不可没。&br/& 但是也要看到,我们国家有2.3亿14岁以下的儿童,这个数字是什么概念?就相当于世界第五人口大国巴西的总人口,比它的总人口还多。所以,医疗保健的需求是巨大的,儿科服务的资源总量还是不够的、不足的,配置结构也不尽合理。在季节性儿童疾病的高发期,儿童集中就医的时候,这种供需矛盾紧张的状况就更为突出一些,比如说刚刚过去的这个冬天,由于寒潮、流感这些因素的影响,有些大城市、有些医院都出现了非常紧张的局面。&br/& 为解决这些问题,我们正会同有关部门,在制定一个加强儿童医疗保健服务的意见,大家都形成了共识,要采取综合措施,来解决儿科资源短缺的问题,补上儿科这个短板。总的思路,补短板,一方面供给侧要加力,要扩大服务的供给。另一方面,需求侧要减压,要加强预防,减少疾病。&br/& 概括起来是四个加强:&br/& 一是加强儿科医疗服务体系的建设。“十三五”时期,国家把增加儿科医疗资源的供给继续作为体系建设的重点,加大投资力度,力争实现每个省区市都能有一所儿童医院,常住人口超过300万的地级市设置一所儿童医院,二级以上的综合医院都要设置儿科,县级的公立医院和儿科需求量比较大的城市的公立医院也要设置儿科病房。每个省市县都要设置一所政府举办的标准化妇幼保健机构,将儿童家庭作为基层全科医生、家庭医生重点签约的对象。重点签约的对象首先保一老一小这样的家庭,引导社会力量来举办儿童的医疗机构。&br/& 二是加强儿科人才的培养。这也是总理在今年的报告中提出的一个要求,要医教协同、联手解决。教育部门在积极推动开设本科儿科的专业,扩大研究生儿科医师培养的规模,今年就开始增加招生。招生的学校和招生的规模将会逐年增加。我们将儿科和儿外科这两个专业都纳入了住院医师规范化培训之中,到2020年力争招生儿科住院医师三万名以上。同时加强儿科的继续教育,增加全科医生在儿科专业技能方面的培训。&br/& 三是加强政策保障。充分考虑儿科医务人员工作量大、风险高、十分辛苦的特点,合理地确定儿科医务人员的薪酬待遇。医疗机构薪酬分配不得与业务收入挂钩。有些同志反映,说儿科开药又少,病情有的比较简单,收入少,这样收入和分配一挂钩,医务人员的薪酬就少,这种做法是错误的,不能这么做,而且是应该向儿科倾斜,确保儿科医务人员的收入要不低于或者高于其他专业同年资医务人员收入的平均水平,这是一个硬杠杠,要增加岗位的吸引力。合理提高儿科的医疗服务价格,体现医务人员的技术劳务价值。在职称晋升等方面,也要完善相关的激励机制。&br/& 另外,要着力解决好儿科用药的保障问题,儿童不是成年的缩小版,所以对于药品的剂型、质量、安全的要求更高,我们将会同食药、工信等部门,要采取加快建立儿童药申报审批专门通道,招标定点生产儿童用药,鼓励优先生产,强化质量安全监管,指导合理用药这些综合措施,来保障儿童用药。在定点生产方面,去年我们已经搞了试点,试点是成功的,原来有一些价格便宜、疗效明显、用量又不是很大的药,有些生产企业不愿意生产的,通过定点生产,全国的量就够大了,所以这些企业能够保持一个合理的利润水平,它就积极的生产,短缺的问题也不存在了。对儿科用药,今年我们要采取这样一些办法,来保障它的供给问题。&br/& 四是加强儿童疾病的预防。这就从需求侧要减压,要关口前移,加强在托儿所、幼儿园、中小学的疾病预防工作。落实国家基本公共卫生服务的项目,做好预防接种,加强儿童的保健管理,让我们的儿童能够少得病,让我们的儿童远离疾病,健康茁壮地成长。&br/& &strong&医养结合&/strong&&br/& &strong&促进医疗卫生和养老服务相结合,工作进展如何?&/strong&&br/& &strong&李斌:&/strong&尊老敬老是中华民族的传统美德,孟子说过,老吾老及人之老。还有一位法国作家司汤达也讲过,他说老人受尊敬是人类精神最美好的一种特权。随着经济社会的发展,时代的进步,医疗保障条件的改善,人民的寿命会越来越长,所以老龄化是全球人口发展的一个共同的趋势。我们国家2015年60岁以上的老人已经达到了2.2亿人,占总人口的16%左右,老龄化的速度是比较快的。老年人口在医疗、照料、护理、康复等等方面的需求快速增长,这样就给卫生资源和服务资源都带来一个巨大的新的挑战。&br/& 我们国家的老年人口是世界上最多的,因为我们人口基数就大,所以我们碰到的每一个问题的总量总是最大的。要解决这个问题,只靠医疗服务、我们盖多少医院、再培养多少医生仍然不够用。无论是居家养老还是进机构养老,没有医疗服务的保障,老年人不安心,子女们不放心,所以就得把这两者结合起来,把资源进行统筹,实行医养结合的方式,来解决老年人老有所医、老有所养的问题。&br/& 换个角度看,我们做好了医养结合的服务,满足老年人服务的需求,促进健康的老龄化,这本身也是对经济社会发展的一个贡献。党中央、国务院高度重视积极应对人口老龄化的问题,国务院常务会议专门研究了医养结合解决老龄服务的问题,并且还发了相关的文件。&br/& 目前已经开展了试点工作,要求各地在医养结合方面,在投融资,在价格政策、土地政策、税收等政策方面,人才建设和信息化建设方面,都要出台相关的支持政策,鼓励各地积极探索多种医养结合的方式,比方说对口支援、合作共建、建立联合体等多种方式,来加强医养结合。同时整合资源,开办老年病医院、康复长期护理的机构,支持养老机构来设置医务室、护理站,为老年人提供治疗、住院、康复期护理这样一体化的健康和养老的服务。&br/& 现在地方已经有一些做得好的,也出现了好的成效,比方说上海,169家养老机构设置了医务室,而且这些医务室有100家已经实现了和医保的联网。北京95%的养老机构已经设置了医务室,或者与医疗机构进行签约服务,开辟绿色通道。全国已经有4609家医院与养老机构签订了服务协议,所以这个发展势头是很好的。&br/& 居家养老还是我们国家养老的一个主渠道,在居家养老这块,我们大力推进基层医疗服务机构、全科医生、家庭医生优先和有老人的家庭进行签约服务。同时把老年人常得的疾病,比方说高血压、糖尿病、心血管病这些慢性病很好地管理起来,使它能够得到规范的治疗,能够得到健康保健的知识,为居家养老的这些老人提供连续、规范、舒心的健康服务,促进这些老人在家能够安心地养老。在这方面,在基层都有一些很好的实践例子,我们要推广这些好的经验,把全国的医养结合落实好。&br/& &strong&健康中国&/strong&&br/& &strong&去年的政府工作报告中首次提出“健康中国”的概念,十八届五中全会再次将“健康中国”上升为国家战略,今年“十三五”规划草案中再次提到了“健康中国”,“健康中国”建设的推进情况现在是怎么样的,下一步国家还会采取哪些措施来推动相关工作?&/strong&&br/& &strong&李斌:&/strong&习近平总书记深刻指出,没有全民健康,就没有全面小康。在今年的政府工作报告里面,李克强总理讲,健康是幸福之基。我们就是要推进“健康中国”的建设,通过全民健康来助力全面小康,这就体现了我们党和国家对于维护人民健康的高度重视和坚定的决心,也反映了我们全国人民对美好生活的期待。我们正在全力推动落实。&br/& 国家层面正在积极推进“健康中国”建设规划纲要的编制,同时也在进行“十三五”卫生与健康规划和深化医改规划的编制,通过“一纲要两规划”的编制,确定推进“健康中国”建设的总目标、战略重点和主要任务以及保障措施,为统筹解决好当前和今后一个时期全民的健康问题做出一个制度性的安排。&br/& 总的思路就是按照“四个全面”的战略布局,牢固树立创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念,以提高人民健康水平为核心,突出问题导向和需求导向,深入推进医药卫生体制改革,将健康融入所有的政策,加快转变健康领域的发展方式,由过去以治病为中心转向以人民健康为中心,更加注重体制机制的创新,更加注重预防为主和健康促进,更加注重提高基本医疗服务的质量和水平,更加注重医疗资源重心下移、资源下沉,使基本医疗卫生制度能够更加成熟、定型,为人民群众创造出更多的健康福祉。&br/& 推进“健康中国”的建设,将着力推进六大任务:&br/& 一是提供覆盖全民的基本公共卫生服务,加强重大疾病的防治。&br/& 二是健全优质、高效、整合型的医疗卫生服务体系,完善分级诊疗制度,努力为居民提供全生命周期的健康管理和服务。&br/& 三是健全医疗保障体系,完善药品供应保障机制。&br/& 四是要建设健康的社会环境。我们说一个人的健康影响因素很复杂,包括社会环境的影响,所以要从大健康、大卫生的角度,来共同治理环境污染、食品安全等等,要建设一个健康的社会环境。&br/& 五是发展健康产业。&br/& 六是要培育自主自律的健康行为,提高居民的健康素养,把健康的“金钥匙”交给群众,放到我们全体人民自己手里。&br/& 推进健康中国的建设,与每个人都息息相关,所以要全社会参与,我们要共建共享,这是个系统工程。我相信,经过我们的努力,“十三五”的规划目标我们有信心来完成,同时推进“健康中国”的建设能够迈开重要的步伐,给人民增加更多的健康福祉。&br/& &strong&分级诊疗&/strong&&br/& &strong&今年的政府工作报告当中也专门提到在70%左右的地市来开展分级诊疗试点,这70%的试点主要分布在哪些省份?目前在地市开展分级诊疗当中遇到了哪些难点和困难?下一步会采取哪些措施来推进分级诊疗,让更多小城镇生产在地市的老百姓在家门口就能看好病?&/strong&&br/& &strong&李斌:&/strong&总理在今年的政府工作报告中提出的重大任务中就有一项,70%的城市要进行分级诊疗的试点。我想,这70%就包括综合改革的试点省,包括试点城市。去年我们已经在100个城市开展了公立医院改革试点,今年要扩大到200个城市。在这方面,昨天晚上我刚刚看到一个材料,一个大数据的分析,我想把情况跟大家介绍一下。&br/& 我昨天晚上看到的材料是清华大学国家医院管理研究所和北京公共卫生信息中心开展的一个第三方评价评估,对29个省593所医院4050万出院病人的大数据分析,这个样本是够大的,通过对他们病案的首页数据分析和现场的评估,大体上提出了这样一些可喜的变化,我跟大家说一下。&br/& 一是三级大医院诊疗量增长平缓,人满为患和虹吸的现象趋于缓解,全年门诊量只增长了3.4%,住院服务量下降3.7%,这表明大医院的服务总量发生了一个变化。&br/& 二是分级诊疗初见端倪,21个省做到了90%的大病患者不出省,75%的患者选择在本市的医院住院治疗,县域内就诊率也进一步提升,有的县已经达到或接近了90%。吸收外省患者多的主要是集中在北京、上海、广东、四川、江苏,这样就给为我们调整医疗资源布局,有了一个比较直观的参考。北京外面来的病人主要是华北、东北的病人,上海是长江流域的病人,广东当然是华南周边了,四川大家知道有华西,西南这一片,使得我们下一步要加快建立区域的医疗诊疗中心,包括要提高有些地区的医疗服务的能力。现在看,硬件基本够了,主要是内涵提升,符合我们整体对中国经济社会发展的要求。我们要提升内涵,提高质量和水平,包括利用京津冀一体化来促进优质医疗资源的分布,像北京儿童医院在这方面带了头,他们主动组织了一个儿童医院的服务网络,也使得这方面的医疗状况有了很大的改观。&br/& 我们去年专门在那里开了一个全国的现场会。另外,像河南,本身就有一亿多的人口,北京的阜外医院已经进入到河南,正在建设华中的心血管病治疗中心,这一块就能够辐射出去。下一步,东北要加强区域的医疗诊治中心能力的建设,西北要加强这种布局和能力的建设,包括像在陕西等地方,通过布局,使得过去结构性的矛盾能够逐步得以解决。&br/& 第三个可喜变化,全国人均住院总费用下降1.4%,虽然还不多,但是趋势是好的,平均住院日9.6天继续缩短,这也相对减轻群众的负担。北师大第三方基层的调研,乡镇卫生院人均住院和药费下降6.1%和7.1%,城市社区卫生中心下降了2.1%和5.2%,这是我昨天晚上看到的大数据的分析结果。&br/& &strong&马晓伟:&/strong&应该说,这一轮医改一个最重大的举措就是分级诊疗制度的提出。2009年,新一轮医改开始,明确提出了“人人享有基本医疗卫生服务”这样一个奋斗目标。&br/& 用一个什么样的医疗体制来落实“人人享有”呢?怎样解决我国医疗资源总量不足、分布不合理、优质资源匮乏的问题呢?显然就让我们用有限的医疗资源解决13亿人的看病就医问题。看病难、看病贵的问题,核心表现为供需矛盾,大病小病涌向城市大医院,城市农村患者也涌向大医院,这样就出现大医院人满为患、小医院门可罗雀。所以分级诊疗是缓解看病难、看病贵的重要措施,也是落实人人享有的一个就医体制的保证,是对我国医疗资源格局的重新调整,也是对就医习惯的改变。所以这项战略举措的成功需要一定的时间,但是从某种意义上讲,分级诊疗实施之日,乃为我国公立医院改革成功之时。&br/& 分级诊疗主要特点有四个:一是基层首诊,二是双向转诊,三是上下联动,四是急慢分诊。关键是基层首诊,大家只有在基层看病,再到大医院看病,才符合就医的次序,也才符合国际惯例,国际上没有不分级诊疗的国家,看病都是按照医疗机构级别来看病的,这样资源才能得到有效的利用。常见病、多发病在基层医疗机构,一旦重症在上级医疗机构。我们要建立这样一个就医的格局,就要求实现基层首诊。&br/& 因此说,解决基层首诊问题是人才问题,人才问题是政策问题,政策问题是两个问题,一个是待遇问题,一个是职业前途问题。基层医生培养的全科医生,有些优秀医生到基层去,必须解决这两个问题。&br/& 待遇问题我们是这样想的,一个是政府投入,我们在前五年已然取得了很大的成绩,政府对基层医疗卫生机构运营经费、人员经费给予了很大的投入。&br/& 二是价格改革,提高了基层医生的诊疗费。三是公共卫生服务均等化,今年是人均45块钱,可以打包给基层医生。四是绩效工资这一块,有相当一部分收入作为绩效工资,用于人员经费。从上海全科医生在基层的情况看,人均收入达到了12万元,北京市今年年底给人员补助经费再增加30%,全部用于基层医生的收入,这样有力地解决基层医生的待遇问题。&br/& 第二个是职业前途问题,上海市也正在考虑,我们也在考虑,酝酿基层医生的职称评定问题,把基层医生的职称评定标准和大型医疗机构分开,这样使他有职业发展的前途。基层要拓展基本药物目录,使基层用药和大医院用药基本相当。北京市在今年年底就准备把基层药品目录和三级医院药品目录并轨,这样老百姓就医看病取药,尤其是常见病、多发病,大医院开好药了,就可以到基层取药,不要再到大医院取药。&br/& 要让患者有愿意去基层的政策,就是在基层报销得多,在上面报销得少。在基层看完病,往上转诊,取消起付线。病人从上面往下转,这个医疗收入不计入基层的基本医疗总额包干,医生也有积极性来接转病人,患者也能下去,解决基层首诊和上下转诊的问题。基层首诊的问题突破了,分级诊疗的问题就有望突破。&br/& 最后我要说一句,李主任刚才讲,实际上是四句话:&br/& 以区域医疗中心为抓手,以重点学科为支撑,解决区域分开的问题,不要都到北、上、广看病,各个区都有医疗中心;&br/& 以县医院建设为抓手,解决城乡分开的问题,老百姓得病不进城,90%能够在县医院得到解决;&br/& 以病种为抓手,慢性病、常见病、多发病,包括急性的一些疾病,这些病分开,上面医院看急的,下面医院看慢的,实行急慢分开;&br/& 同时解决上下分开的问题。&br/& 这样假以时日,我们把医疗资源调配好,把政策到位,我们国家的就医格局就是个有序的格局,医疗资源的分布就是个合理的分布,医保费用的支出就能够做到精打细算,用得恰到好处。所以分级诊疗制度能够实施,我国解决看病就医问题就能够提高到一个新的水平。&br/& &strong&多点执业&/strong&&br/& &strong&为了缓解看病难的问题,国家从2009年开始就在广东、深圳等地试点医师多点执业,如何评价试点效果?未来国家将有哪些政策加以扶持和鼓励呢?&/strong&&br/& &strong&李斌:&/strong&首先我要通报的是,多点执业目前已经从部分地区和城市的试点推向了全国,在全国开展多点执业的有关指导性文件去年就已经下发了,就已经放开了,所以在多点执业方面,我们正在积极稳妥有序地组织开展好相关工作,也取得了积极的成效。&br/& 到2015年底,全国一共有将近45000名医生注册了多点执业,这些医生36.7%是来自于三级医疗机构,也就是来自于大医院,28.4%是来自于二级医疗机构。对于执业去向进行了统计,来自大医院的医生,到同类医院去执业的比较少,大体在6.7%,到基层去多点执业的占到了76.2%,这是一个非常可喜的现象,就是我们讲,资源要下沉,医生要下沉,专家要到老百姓的家门口给群众看病,现在在多点执业中,已经有76%的医生是下到基层去了。&br/& 到民营医疗机构的有35%,到其他医疗机构,包括公立等其他医疗机构的有百分之六十多。在多点执业的医生中,66%是搞临床的,包括内科、外科、妇科、口腔科、影像科、化验、耳鼻喉科等等,现在看这个势头是不错的,也产生了这样一些好的效果,&br/& 一是促进了医生的合理流动,我们现在通过管理文件、规范文件的下发,给他们提供了一个法律保障和政策环境。&br/& 二是促进了医疗资源的流动,特别促进了优质医疗资源的下沉,也方便了患者的就医。&br/& 三是相对提升了基层医疗服务的水平和能力,因为大医院的医生下基层了,多点执业了,他不仅仅是看病,同时也对基层服务人员的技术有一定的培训,包括他们的一些好的方法,好的精神,好的作风,对基层也是一个引导、一个影响。同时,也促进了医院之间的技术交流和合作,有的通过多点执业,逐渐发展为两个医院之间的远程医疗的关系,在县里面,我们的患者就通过远程医疗这个系统,可以和大医院的大医生、好医生,特别是一些高级专家,进行远程医疗上的看病就医,效果是很好的。&br/& 所以多点执业开局不错,但是还需要继续努力,为多点执业的健康有序发展,进一步提供一些好的政策,有的地方落实起来,在政策上还有一些不落地的地方,我们还要推动这方面的改善和落实。&br/& &strong&药价&/strong&&br/& &strong&对于患者急需,而国内没有办法生产的救命药,有没有什么好的解决办法,能够让这些患者能够得到及时有效的救助?&/strong&&br/& &strong&李斌:&/strong&你讲的是药,但是实际上你提了一个深层次的问题,就是推进医改要三医联动的问题,也就是说,医疗、医药、医保一定要三医联动,这也是总理在今年报告中提出的2016年任务,关于如何满足群众用药,特别是要解决一些专利药价格很贵,群众用不起的问题,我们正在采取一些措施,也包括接受了我们一些代表和委员的建议提案,就是要开展国家谈判。&br/& 现在谈判试点我们已经进行了,选了几个品种,大体是五个左右的品种,包括涉及到癌症治疗的,涉及到一些其他方面的重大疾病治疗的药,价格是比较贵的专利药、进口药,通过谈判以后,谈判的效果应该说是相对比较理想,降幅很大,大体上能降到50%以上。&br/& 我们现在正在进行最后的衔接,药和医保也要搞好衔接,衔接最后确定以后,我们将向社会公布,这个药目前就是这个价格了,就会大大减轻群众在这方面用药的负担,其中就包括一些大家说到的提及比较多的治疗癌症的一些药物。&br/& &strong&马晓伟:&/strong&我们高度关注专利药的进口问题和价格问题,这方面有可能取得一些突破性的进展。一旦药品谈判成功以后,我们将考虑纳入相关的药品报销目录,使这个药的价格能够有比较大幅度的下降。&br/& 同时,我们也关注在全国推行大病保险之后,有20几种疾病要进一步给予补偿,在补偿过程当中就发现了同时需要专利药和仿制药的问题。所以在进行谈判降价的同时,我们也注意在国内对仿制药的研发、国产化,同时对仿制药进行效果的一次性评价,我们也在考虑对一些特殊药品进行开放绿色通道,实行快速进口的措施。&br/& 总之,我们要尽最大的努力,来解决一些药物买药难、用药贵的问题,争取在“十三五”期间药的问题能够破题。&br/&
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