居家养老菜单式服务项目规 定 服 务 项 目 服务类别 能源损耗 医疗巡诊服务 应急援助服务 服务项目 水电费 巡诊费 信息费 采购日用品 助洁服务 入户理发 洗衣缝补 入户做饭 送餐送水 助浴 日间照料 生活照料服务 饮食照料 家居照料 辅助擦身 自 选 服 务 需 求 辅助护理 时段替补 联系亲友 代缴费用 户外活动 陪诊就医 上门静点 常见病陪护 医疗保健服务 购药送药 康复护理 家庭病变 心理卫生 法律援助 法律维权服务 法律咨询 精神慰藉服务 聊天、 心理疏 导、 排遣寂寞 无偿： 志愿者服务、社区工作者关怀 无偿 8 元/小时 8 元/小时 8 元/小
时 8 元/小时 8 元/小时 志愿者服务 5 元/月或志愿者服务 8 元/小时（不能自理） 8 元/小时 4 元/次 8 元/小时 代买或志愿者服务 8 元/小时 5 元/小时 5 元/小时 无偿或低偿 自费 9 元/小时 自费 9 元/小时 自费 9 元/小时 自费 9 元/小时 自费 9 元/小时 自费 9 元/小时 服务标准 5 元/月 5 元/月 10 元/月 服务网点送（现金付款）或志愿者服务 8 元/小时 4-5 元/次 洗：8 元/小时（手洗）6 元/小时（机洗）缝：5 元/小时 10 元/小时 服务网点预订（现金付款）或志愿者服务 8 元/小时（在家） 3 元/次（接送） 15 元/日 自费（家）9 元/小时 在社区 自费手洗 9 元/小时 大餐 自费 9 元/小时 备注 不可变更 不可变更居家养老服务补助申请批表区______________________街道办事处_____________________社区__________________No：__________申请人姓名 性别 家庭人口出生日期 年龄 月人均收入年月日 周岁 元 一寸免冠照片住宅： 身份证号码 联系电话 移动： 居住地址 身体状况 街 ? 生活能自理 号 ? 生活半自理 单元 楼 ? 生活不能自理 ? 享受低保待遇老人 ? 超高龄老人 ? 其它：服务类别? “三无”老人 ? “孤寡”老人 ? 生活困难老人（家庭月人均收入在 490 元以下） ? 重点优抚对象 ? 国家级劳模 元 ? 是 ? 否 低保证编号 残疾证编号 申请人配偶情况低保金额 是否残疾姓名 收入情况 身体状况 元/月 ? 生活能自理身份证号码 出生日期 ? 生活半自理 申请人家庭情况 年 月 ? 生活不能自理 日子女姓名是否与老人 同住? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否居住地域? 本市 ? 外市 ? 本市 ? 外市 ? 本市 ? 外市 ? 本市 ? 外市 ? 本市 ? 外市是否享有低 保? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否是否重度残 疾? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否联系电话 住宅 移动规定服务项目 生活照料 服务 能源耗能 清洁室内卫生：2 次/月 （每次 2 小时，每小时 8 元） 水电费：5 元/月 医疗巡诊服务 自选服务需求? ? ? ?巡诊费：5 元/月生活照料 服务采购日用品 入户做饭 饮食照料 代缴费用? ? ? ?打扫室内卫生 送餐送水 家居照料 辅助擦身? ? ? ?入户理发 日间照料 联系亲友 辅助护理? ? ? ?洗衣缝补 助浴 户外活动 时段替补医疗保健 服务 其他服务 目前生活 状态 以往病史 申请人承 诺? 陪诊就医 ? 家庭病床 ? 法律咨询 ? 穿衣 ? 打电话 ? 上厕所? 上门静点 ? 常见病陪护 ? 法律援助 ? 行走 ? 简单家务 ? 半自理 ? 精神慰藉? 购药送药 ? 心理卫生 ? 文化教育? 康复护理? 联系入住福利机构 ? 做饭 ? 梳头? 吃饭 ? 服药 ? 洗澡 ? 购物 ? 不能自理? 洗衣 ? 室外活动本人承诺上述表格中所填内容完全属实， 若有虚假之处， 愿意承担终止政府补助等责 任。 申请人签字（盖章） ： 年 月 日初审意见： 社区 居委会意 见 负责人（盖章） ： 居家养老 服务中心 意见 居家养老 服务指导 中心意见 审核意见： 单位（公章） ： 年 月 日负责人（盖章） ： 审批意见：单位（公章） ：年月日负责人（盖章） ：单位（公章） ：年月日备注：此表由申请人（或代理人）填写一式三份。区民政局、街道办事处、本人各一份。居家养老服务（自费）申请表街道办事处/社区：________________________ 申 请 人 姓 名：________________________ 编 申 请 号：________________________ 日 期：________________________居家养老服务（自费）申请表（服务申请人填写）一、个人资料 姓名 民族 出生年月 文化程度 原工作单位 户籍所在地 居住地址 邮编 移动电话 代理人姓名 代理人地址 邮编 移动电话 区 街 住宅电话 与申请人关系 号 单元 楼 室 区 区 街 街 住宅电话? 文盲 ? 小学性别 籍贯 一寸免冠照 身份证号码? 初中 ? 高中 ? 大专 ? 本科以上婚姻状况 号 号 单元 单元 楼 楼 室 室二、目前生活状态自理能力? 穿衣 ? 行走 ? 做饭菜 ? 打电话 ? 梳头、上厕所? 吃饭 ? 简单家务 ? 室外活动? 服药 ? 洗衣 ? 洗澡 ? 购物 ? 不能自理视觉能力裸眼： ? 可辨? 不可辨戴眼镜： ? 可辨? 不可辨以往病史三、服务申请 申请次数 申请原因 申请时间 申请服务金额? 首次 ? 年老体弱 ? 第二次 ? 身体疾病 ? 第三次 ? 精神（疾病） ? 第四次 ? 智障 肢残年月日―― 元/月年月日服务需求1、生活照料服务： ? 采购日用品 ? 打扫室内卫生 ? 做饭 ? 送餐 2、医疗保健服务： ? 陪诊就医 ? 上门静点 ? 家庭病床 ? 心理卫生 3、精神慰藉服务： ? 聊天谈心 ? 阅读报纸 4、应急求助服务： ? 安装智能呼叫系统 ? 疾病应急救助 5、其他服务： ? 联系入住福利机构 ? 文化教育服务? 入户理发 ? 助浴? 洗衣 ? 入托 ? 康复护理? 常见病陪护? 情感倾述? 联系家人? 水、电、气故障应急帮助? 法律维权服务 ? 体育健身服务四、申请人承诺(管理机构人员填写)五、服务申请处理结果□ 提供服务（转至“六、服务约定” ）处理意见□ 不予服务（原因：） 日期：_________年________月_______日负责人签名：_______________（盖章）六、服务约定 服务约定 街道办事处居家养老服务机构与服务申请人约定：服务形式：居家养老服务自费金额：__________元/月服务开始日期：__________年______月_________日具体服务项目：申请人签名：_____________（盖章）日期：_______年_______月_____日服务机构 负责人签名：______________（盖章） 日期：_______年________月_____日农村居家养老服务补助申请表（自费）申请表________区________乡（镇）__________村（屯） 申请人姓名 性 别 □男 □女 出生日期 年龄 月人均收入 住宅： 家庭人口 联系电话 移动： 居住地址 身体状况 服务类别 生活状态 低保金额 残疾证编号 □失能 □“三无”老人 □“孤寡”老人 □半失能 □享受低保待遇老人 年 月 日 周岁 元No：身份证号码一寸免冠照片□重度残疾 □独居老人□ 子女均不在本村屯居住 □ 子女为低保对象 元□子女在本屯居住但长期外出务工 □子女为重度残疾人 □其他：低保证编号 残疾类型及等级 申 请 人 配 偶 情 况姓名 □失能出生日期 □半失能年 □重度残疾月日 （ □生活自理周岁）身体状况申 请 人 家 庭 情 况 子女姓名 是否与老 人同住 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 是否享 受低保 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 是否重度残 疾 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 联系电话 居住地址居家养老服务人员情况 姓名 身份证号 服务内容 本人承诺上述表格中所填写内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担终止政府 补助等责任。 申请人承诺 申请人签字（盖章） ： 初审意见： 户籍地村委会 （社区居委会） 意见 负责人（盖章） ： 单位（公章） ： 年 月 日 年 月 日 性别 与老人关系 年龄老人，在我村（社区）居住，情况属实，特此证明。 现居地村委会 （社区居委会） 意见 负责人（盖章） ： 审核意见： 户籍地乡镇政府 （街道办事处） 意见 单位（公章） ： 年 月 日负责人（盖章） ： 审核意见：单位（公章） ：年月日区居家养老服务 指导中心意见 负责人（盖章） ： 单位（公章） ： 年 月 日备注本表须附申请人户口、身份证、低保证书复印件及相关证明材料； 本表一式三份：村、镇、区民政或老龄部门各存一份；福寿和 居家养老服务对象档案服务类别： □ 独居老人 □ 低保老人 □ 重点优抚对象 □三无老人 □困难老人 □国家级劳模 □孤寡老人 □超高龄老人 □其它老人街道社区：______________办事处____________________社区 姓 名：____________________________________________建档日期：____________________________________________填表要求及说明一、 此表由各街道办事处指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、准确。档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。 二、 建档统计对象为户籍在_____________，且在___________居住的 60 周岁（含 60 周岁）以上的独居老人、 “三无”老人、 “孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家 级劳模等。 1、独居老人是指：①其子女与老人在不同城市生活的。②与子女虽在同一城市生活，但因子女 均享受低保或重度残疾而无力赡养老人的。 2、 “三无”老人是指：无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人的老年人。 3、 “孤寡”老人是指：无法定抚养人或赡养人、无配偶的老年人。 4、低保、困难老人是指：享受低保的老年人；家庭人均收入在 490 元/月以下的老年人。 5、超高龄老人是指：90 周岁（含 90 周岁）以上老人。 6、重点优抚对象是指：三属（革命烈士遗属、因公牺牲遗属、病故军人遗属） ，在乡复员军人、 残疾军人、带病回乡退伍军人。 三、此档案采用人性化设计方式，包含“填写”和“选项”两种填报方式。选项栏一般为单项 选择，注明“可多项选择”的选项栏方可进行多选。 四、老人“性格特征”的描述要力求简洁、客观、真实。 五、 “动态纪录”栏用来记载建立此档案后，老年人情况发生的变化及有关事宜。一、个人资料 姓名 性别 出生年月 籍贯 原工作单位 是否享受低保 身体状况 生活赡养方式 护理照顾情况 户籍所在地 居住地址 居住地邮编 □享受 □不享受 □男 年 □女 月 身份证号码 民族 文化程度 婚姻状况 爱好特长 家庭月人均收入 □生活半自理 □配偶 □配偶 区 区 □子女 □子女 街 街 住宅电话 移动电话 □生活不能自理 □亲属 □亲友 号 号 □福利机构 □保姆 单元 单元 楼 楼 室 室 □其他 □文盲 □高中 □未婚 □ 小学 □大专 □已婚 □初中 □ 本科以上 □离婚□丧偶□生活能自理 □本人 □无需二、配偶情况 姓名 出生年月 身体状况 年 月 身份证号码 原工作单位 □生活半自理 □生活不能自理□生活能自理三、子女情况 是否与老 人同住 □ 同 住 □ □不同住 □外市县 居住地域 □外区 □国外 □外区 □国外 □外区 □国外 □外区 □国外 □外区 □国外 是否享受 低保 □享受 □不享受 □享受 □不享受 □享受 □不享受 □享受 □不享受 □享受 □不享受 是否重度残疾 □不是 □二十以上残疾 □不是 □二十以上残疾 □不是 □二十以上残疾 □不是 □二十以上残疾 □不是 □二十以上残疾 联系电话子女姓名□ 同 住 □ □不同住 □外市县□ 同 住 □ □不同住 □外市县□ 同 住 □ □不同住 □外市县□ 同 住 □ □不同住 □外市县四、目前生活状况 □退休金 □子女补贴 □政府低保 □亲友资助 □其他补贴经济状况居住状况□与子女生活□与配偶生活□与亲属生活□独自生活住房性质□私产房□公产房□廉租房□租赁房●您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料： 帮助照料 □能 ●如有，谁帮助照料 □子女 □配偶 □亲友邻居 □服务机构 □其他 □不能习惯就医方式□家庭病房 □外出就诊□社区医生 □习惯就诊的医院五、健康情况 医疗保障 □医疗保险 □自费视力状况裸眼：□可辨 □能自己行走 □依靠器械 □很好 □偶尔失眠 □A 型 □高血压 □气管炎 □癫痢□不可辨戴眼镜：□可辨□不可辨行走状况□行走不灵便 □不能行走 □较好 □经常失眠 □B 型 □高血脂 □肺炎 □精神疾病 □冠心病 □肺结核 □甲状腺疾病 □AB 型 □肝炎 □胃炎 □O 型 □肝硬化 □糖尿病 □一般睡眠质量血型以往病史 （可多项选择）是否需要周期性体检□需要□不需要是否需要随访□需要□不需要是否需要家庭病床□需要 □穿衣 □做饭菜□不需要 □行走 □打电话 □吃饭 □简单家务 □室外活动 □服药 □洗澡 □洗衣 □购物 □不能自理自理生活状态 （可多项选择）□梳头、上厕所配偶以往病史 （手工填写）六、服务需求1、 生活照料服务： □采购日用品 □做饭 2、医疗保健服务： □陪诊就医 □康复护理 需求内容 （可多项选择） 3、精神慰藉服务： □聊天谈心 4、应急求租服务： □安装智能呼叫系统 □疾病应急求助 5、其他服务区： □联系入住福利机构 □文化教育服务 □法律维权服务 □体育健身服务 □水、电、气故障应急帮助 □阅读报纸 □情感倾诉 □联系家人 □上门静点 □家庭病床 □常见病陪护 □心理卫生 □重病护理 □打扫室内卫生 □送餐 □入户理发 □助浴 □洗衣 □日托主要服务形式 服务费用□上门服务 □有支付能力□日托服务 □有部分支付能力 □无支付能力七、性格特征 请用简洁的语言，概述该老年人的脾气、秉性、个人修养、与他人的融合程度及偏好等性格特征，以便有针对性地提供居家养老服务：动态情况记录时间情况建档责任人（签字） ：_______________社会事务办主任（签字） ：_________________福寿和 居家养老服务入户巡诊档案__________________太原福寿和养老服务中心监制使用说明1、 《居家养老服务入户巡诊档案》用于记载居家养老入户巡诊服务情况和老人健 康状况，并作为评价社区卫生服务机构提供居家养老服务质量的依据。 2、本《档案》一式两份，分别由接受服务的老人和提供服务的医疗机构各留一 份。 3、 《入户巡诊档案》一页由上门巡诊的医疗机构在核实服务对象相关情况后进行 填写，所填写信息必须真实、准确、全面、完整，并在页眉处加盖单位公章。 《入户巡 诊档案》编号须与老人《居家养老服务档案》编号一致，由社区居家养老服务站提供。 4、 《入户巡诊健康检查记录表》 ，由巡诊医生在每次上门巡诊服务后负责填写。 填写时，要求字迹工整清晰，项目填写完整，并及时为老人提供有针对性的健康指导。 5、本《档案》应妥善保管，如遗失或用完请及时到_______区居家养老服务指导 中心申请补领或领取。福寿和居家养老服务入户巡诊档案编号： 姓名 身份证号 家庭电话 常住类型 血型 文化程度 婚姻状况 医疗费用支 付方式 药物过敏史 暴露史 1 户籍 联系人姓名 2 非户籍 2B型 2 小学 2 未婚 2 部分公费 3O型 3 初中 4 高中 4 AB 型 5 中专 5 RH 阴性 7 不详 性别 出生日期 民族 联系人电话1 A型 1 文盲及半文盲 1 已婚 1 全公费6 大专及以上3 离婚 3 城镇职工医疗保险4 丧偶5 分居4 城镇居民医疗保险 8 全自费 9 其他________5 商业医疗保险 1 无 1 无 1 高血压 3 冠心病6 新型农村合作医疗 3 磺胺7 贫困救助有：2 青霉素4 链霉素5 其他______________有：2 化学品_____________ 3 毒物_____________ 4 射线____________ 确诊时间 确诊时间 确诊时间 确诊时间 确诊时间 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 2 糖尿病 4 恶性肿瘤 6 COPD 8 精神分裂 10 其他______ 确诊时间 确诊时间 确诊时间 确诊时间 确诊时间 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月疾病 既 往 史 手术 外伤 输血5 脑卒中 7 结核病 9 肝炎 1 无 1 无 1 无 1 高血压2 有：名称 1_________时间___________/ 名称 2____________时间_______ 2 有：名称 1_________时间___________/ 名称 2____________时间_______ 2 有：原因 1_________时间___________/ 原因 2____________时间_______ 2 糖尿病 7 结核病 3 冠心病 8 肝炎 4 恶性肿瘤 10 先天畸形 母亲 子女 5 过敏史 6 精神分裂症家族史9 脑卒中 父亲 兄弟姐妹11 其他________________ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□遗传病史1、□ 无 2、□ 有：疾病名称________________________ 1 无残疾 5 智力残疾 2 耳残疾 6 眼残疾 3 言语残疾 7 精神分裂 4 肢体残疾 残疾证号____________________有无残疾1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳炎 8 呼吸困难 9 多饮 健康状况 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕吐 21 眼花 22 耳鸣 23 其他_____________福寿和居家养老服务入户巡诊健康检查记录表巡诊时间 体温 呼吸 淋巴结 心脏 1 未触及 2 锁骨上 ℃ 次/分 3 腋窝 巡诊医生 脉搏 血压 4 其他_____________ 心率：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 / 次/分 mmHg □ □ □心率___________次/分 杂音：1 无2 有________________________________ 2 是 2 干罗音 □ 3 湿罗音肺桶状胸：1 否 罗 音：1 正常4 其他________________________ 包块：1 无 脾大：1 无 2 有_____________ 2 有_____________ □ □ □ □腹部压痛：1 无 肝大：1 无2 有______________ □ 2 有______________ □移动性浊音：1 无 下肢水肿 健康指导 1 无 2 单侧2 有__________________ 3 双侧不对称 4 双侧对称福寿和居家养老服务入户巡诊健康检查记录表巡诊时间 体温 呼吸 淋巴结 心脏 1 未触及 2 锁骨上 ℃ 次/分 3 腋窝 巡诊医生 脉搏 血压 4 其他_____________ 心率：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 / 次/分 mmHg □ □ □心率___________次/分 杂音：1 无2 有________________________________ 2 是 2 干罗音 □ 3 湿罗音肺桶状胸：1 否 罗 音：1 正常4 其他________________________ 包块：1 无 脾大：1 无 2 有_____________ 2 有_____________ □ □ □ □腹部压痛：1 无 肝大：1 无2 有______________ □ 2 有______________ □移动性浊音：1 无 下肢水肿 健康指导 1 无 2 单侧2 有__________________ 3 双侧不对称 4 双侧对称福寿和网络养老院 用户申请表为保证在紧急情况下对中老年用户提供高效援助，请认真填写如下各项，填表说明见下页： 申请人自然情况（为保证向申请人提供的服务与申请人自然情况相符，请准确填写如下各项） 申请人姓名 出生日期 性别 身份证号 （如符合以下情况，请在相应选项前划√，符合几项划几项） 特殊情况 年龄照 片民族 婚姻状况□三无老人□空巢老人□孤寡老人□重点优抚对象□低保特困老人□残疾老人□不能自理 □半自理□国家劳动模范□公费居家养老对象□自费居家养老对象□其他______申请人居住情况（为及时准确地向申请人提供服务，请认真填写以下各项） 常住地所属辖区 常住详细地址 详细描述急救车辆到 达常住地的线路 申请人生活情况 □与子女同住 □与配偶生活 □与亲属生活 □独自生活 □其他________ 区 街道办事处 社区与援助服务相关的联系方法（微机室准确地联系申请人及相关人员，请完整准确地填写以下各项） 申请人常住地 申请人移动电话 固定电话可 紧 急 联 系 的 亲 友 登 记第 一 联 系 亲 友其他姓名 住所地址 单位地址关系移动电话 住所电话 住所电话 固定姓名 亲友关系 电话 固定 移动 电话 移动 电话移动电话 是否本中 心的用户 是否本中 心的用户能够快捷地对 申请人提供帮姓名 电话 固定助的邻居登记姓名 电话申请人及家属保证上述填写的内容客观、准确、完整，并提请太原福寿和养老服务中心将本表信息纳入其紧急 援助数据库，以备在需要时及时调阅并联络相关机构和人员。 申请人签字： 申请人家属签字： 填表日期： 年 月 日填表说明一、 本《用户申请表》专供申请“呼叫援助服务”的用户填写。 二、 为支持申请人在发生意外或出现紧急情况时能够有效传递信息并获得及时援助， 特设 计此表。 三、 为保证在申请人发生意外或出现紧急情况时能够第一时间联络到相关人员， 请准确填 写本表各项（本表填写的越详细，申请人的安全越有保障） 。 四、 本表的申请人须是年满 50 周岁的中老年人（申请人年龄以身份证为准） 。 五、 为保证向申请人提供的服务与申请人自然情况相符，请准确填写“申请人自然情况” 一栏。其中：对于没有特殊情况的申请人，可不填写“特殊情况”一栏。 六、 为及时准确地向申请人提供服务，请认真填写“申请人居住情况”一栏。其中“常住 地所属辖区”一栏如果实在不能准确填写，可仅填写知道的内容。 七、 为保证在紧急情况下能够及时准确地联系申请人及相关人员，请完善准确地填写“与 援助服务相关的联系方法”一栏。其中：如果申请人暂时没有移动电话，可不填写“申请人移动 电话”一栏。 “第一联系人”的资料应尽量详细，以便紧急联络； “其他亲友”的资料也须详尽，以备在 无法联系“第一联系人”时紧急联络。 请一定不要忽视“能够快捷地对申请人提供帮助的邻居登记”一栏，因为在紧急情况下，往 往是邻居最先到达现场提供帮助。 八、 请将申请人一寸彩色照片贴在表格右上角，并完成本底部的相应签字。 九、 本表填写完成后，请认真核对所填写内容（特别是电话号码） ，发现错漏请及时更正。 十、 本表需要与：1、申请人身份证复印件（须与《用户申请表》申请人姓名一致，并且 年满 50 周岁，二代身份证复印件正反两面） ；2、申请人一寸彩色照片一张（可直接贴在《用户 申请表》右上角）等资料一起，送到太原福寿和养老服务中心总部办理相关手续后，即可开通呼 叫援助服务。 十一、 加入福寿和“网络养老院” ，可拔打电话 400-。也可到太原福寿和养老服务中心直接办理，地址：太原市迎泽区劲松南路 9 号，办理时间：周一至周五，早九点至晚五 点，周六、周日暂不办理业务。福寿和家居养老政府买单服务对象准入评估评估单位：______________居家养老服务中心（站）编号 评估对象 所在街道 所在社区评估项目60-65 岁 65-69 岁 70-79 岁 年龄 80-89 岁 90-99 岁 100 岁以上 基本情况 无子女 □ □ □ □ □ □ □评估指标三无、孤寡老人 低保老人 特困老人 老人类别 重点优抚对象 市级以上劳模 超老龄老人 无人照料 配偶照料 子女照料 照料状况 亲属照料 邻居照料 志愿者照料 养老机构照料 360 元以下 490 元以下 收入水平 491-696 元 697-840 元 840 元以上 能自理 生活自 半自理 理能力 重度疾病 □ 有异议□ 评估时间 不能自理 □ 社区居委会公章□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □子女残疾或重度疾病 □ 子女低保户 子女状况 子女无赡养能力 子女在外地居住 □ □ □子女在本市但不同住 □ 其他（ 无 ） □ □政府低保或其他补贴 □ 经济情况 收入来源 子女补贴或亲友资助 □ 养老保险 退休金 无疾病 健康情况 疾病状况 轻度疾病 □ □ □ □公示意见 评估员姓名无异议□评估意见 评估员签字：福寿和家居养老服务需求评估评估单位：______________居家养老服务中心（站） 编号 评估项目 进食 穿衣 自理能力 个人卫生 行动（走路） 如厕 视觉能力 视力 高血压 心脏病 脑血管病 骨关节疾病 重大疾病 糖尿病 肿瘤 帕金森综合症 老年痴呆症 其他（ 情绪 情绪能力 沟通能力 行为能力 洗衣 做饭 家庭关爱情况 家庭照料 邻里关怀情况 参与社区活动 居住卫生环境 评估员姓名 服务需求建议 评估员签字： 邻居经常照料□ 邻居偶尔照料□ 紧急情况邻居照料□ 无邻居照料□ 经常参加□ 好□ 一般□ 偶尔参加□ 较差□ 评估时间 从不参加□ 非常差□ ） 独立完成 □ 独立完成 □ 独立完成 □ 独立完成 □ 独立完成 □ 正 未诊断□ 未诊断□ 未诊断□ 未诊断□ 未诊断□ 未诊断□ 未诊断□ 未诊断□ 未诊断□ 常 □ 轻度□ 轻度□ 轻度□ 轻度□ 轻度□ 轻度□ 轻度□ 轻度□ 轻度□ 稳定 □ 正常 □ 正常 □ 评估对象 所在街道 评估标准 需要协助 □ 需要协助 □ 需要协助 □ 需要协助 □ 需要协助 □ 低 视 力 □ 中度□ 中度□ 中度□ 中度□ 中度□ 中度□ 中度□ 中度□ 中度□ 自闭 □ 需提示才能沟通 □ 偶尔异常 □ 重度□ 重度□ 重度□ 重度□ 重度□ 重度□ 重度□ 重度□ 重度□ 完全依赖他人 □ 完全依赖他人 □ 完全依赖他人 □ 完全依赖他人 □ 完全依赖他人 □ 视 力 丧 失 □ 未治疗□ 未治疗□ 未治疗□ 未治疗□ 未治疗□ 未治疗□ 未治疗□ 未治疗□ 未治疗□ 治疗中□ 治疗中□ 治疗中□ 治疗中□ 治疗中□ 治疗中□ 治疗中□ 治疗中□ 治疗中□ 所在社区喜怒无常 □ 沟通困难 □ 严重异常 □自己洗衣□ 子女洗衣□ 亲属洗衣□ 邻居洗衣□ 无人照料□ 自己做饭□ 子女做饭□ 亲属做饭□ 邻居做饭□ 无人照料□ 子女经常看望□ 子女偶尔看望□ 亲属照料□ 无人照料□福寿和居家养老服务满意度评估评估单位：____________居家养老服务中心（站）编号 评估对象 所在街道 所在社区序号1 2 作时间？评估指标对居家养老服务安排是否满意？ 居家养老服务员是否能够遵守工 能够遵守□ 对居家养老服务员上门服务的及 / 非常满意□ 比较满意□满意度评估满意□ 一般□ 不太满意□ / 不满意□ 不能遵守□3 时性是否满意？ 对居家养老服务员的工作效率是 4 否满意？ 对居家养老服务员的服务态度是 5 否满意？ 对居家养老服务员的服务质量是 6 否满意？ 对居家养老服务员的责任心是否 7 满意？ 对居家养老服务员承担艰苦工作 8 的能力是否满意？ 对居家养老服务员提供的亲情关 9 爱服务是否满意？ 对社区卫生服务中心（站）医疗巡 10 诊服务是否满意？ 评估员姓名非常满意□比较满意□满意□不太满意□不满意□非常满意□比较满意□满意□不太满意□不满意□非常满意□比较满意□满意□不太满意□不满意□非常满意□比较满意□满意□不太满意□不满意□非常满意□比较满意□满意□不太满意□不满意□非常满意□比较满意□满意□不太满意□不满意□非常满意□比较满意□满意□不太满意□不满意□非常满意□比较满意□满意□不太满意□不满意□评估时间评估意见 评估员签字：福寿和居家养老服务员星级评估评估单位：______________居家养老服务中心（站） 姓名 性别 年龄 服务老人评估项目居家养老服务员职业道德 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 4分 □ 二星级 21-40 分 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □ 3分 □评估分值2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 2分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 1分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 0分 □ 五星级 81-100 分基 本 要 求居家养老专业知识 医疗护理常识 日常生活常识 室内清洁技能生 活 照 料饮食照料技能 衣物清洗技能 安全保护技能 照顾病人技能 健康保健护理 危重病护理技 术 护 理急救护理 卧床护理 传染控制与预防 出院护理 绷带包扎 肢体康复训练康 复 护 理轮椅使用 冷热疗护理 体温测量 室外活动 心理健康心 理 护 理评价标准情绪疏导 人际交往 协助沟通 一星级 0-20 分三星级 41-60 分 星级等级 评估时间四星级 61-80 分综合得分 评估员姓名 评估意见评估员签字：福寿和居家养老服务机构星级评估评估单位：_____________居家养老服务中心（站）（一）居家养老服务站机构名称 地址 负责人 联系电话评估项目1 服务 机构 管理 队伍 组织 服务 社区建有居家养老服务站，实现“四个优化”即优化标 准、优化功能、优化形象、优化管理。 每个服务站配有 1-2 名居家养老协管员； 组建了有辖区 老干部、老党员、老教师、老医生、老龄干部组成的居 家养老评估队伍。 10 分□评估分值8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□210 分□8 分□ 5 分□ 3 分□0 分□3及时开展居家养老准入及需求评估、服务满意度评估， 10 分□ 建立评估档案。 老年人能够共享学校、体育、文化场馆等社区公共资源 10 分□8 分□ 5 分□ 3 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□0 分□ 0 分□ 0 分□4文化 教育社区建有规范的 1-2 处老年活动室， 为老年人提供棋牌、 10 分□ 书画、图书阅览、上网等文化活动服务。 有老年人健身活动场地和健身路径和适合老年人使用 的康复器材。 10 分□5康体 健身8 分□ 5 分□ 3 分□0 分□6日间 照料有提供日间照料的场地及设施，交通便利、环境整洁、 10 分□ 温馨。 为社区老年人及时提供所需应急援助帮助。 10 分□8 分□ 5 分□ 3 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□0 分□ 0 分□ 0 分□7助餐 服务 志愿 服务每个街道建有社区老年人助餐服务点，悬挂统一标识， 10 分□ 卫生达标。 为老年人提供免费上门送餐、 低偿就餐服务。 组建了为老服务志愿者队伍，为老人安装 “爱心门铃” ， 10 分□ 每月为老人提供关爱服务。 一星级 0-20 分 二星级 21-40 分88 分□ 5 分□ 3 分□ 三星级 41-60 分0 分□评价标准 四星级 61-80 分 综合得分 评估员姓名 星级等级 评估时间 五星级 81-100 分评估意见 评估员签字：福寿和居家养老服务机构星级评估评估单位：_______________居家养老服务中心（站）（二）法律援助工作站机构名称 地址 负责人 联系电话评估项目1 法律 咨询 法律 援助 法律 服务 法律 宣传 服务 质量 街道、社区设有法律服务窗口，免费为老年人提供法 律咨询服务。 为 60 岁以上有需求的所有老年人提供免费的法律援 助服务，为行动不便老年人提供免费上门服务。评估分值20 分□15 分□10 分□5 分□0 分□220 分□15 分□10 分□5 分□0 分□3建立法律援助联络员网络和法律援助服务对象名册。 20 分□15 分□10 分□5 分□0 分□ 开展“法律进社区”活动，全年组织老年法律知识讲 座、宣传活动不少于 4 次。 老年人服务满意度达 95%以上。420 分□15 分□10 分□5 分□0 分□520 分□15 分□10 分□5 分□0 分□一星级 0-20 分 评价标准二星级 21-40 分三星级 41-60 分四星级 61-80 分 星级 综合得分 登记 评估 评估员姓名 时间五星级 81-100 分评估意见 评估员签字：福寿和居家养老服务机构星级评估评估单位：______________居家养老服务中心（站）（三）居家养老家政服务机构 机构名称 地址 负责人 联系电话评估项目专业服务人员达到 20 人以上， 服务人员年龄结构 1 服务 队伍 适当，主要集中在 30-50 岁之间。 服务人员具有护理知识和专业技能。 开展居家养老服务员星级评比活动。评估分值10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□每月及时为老人提供亲情式居家养老服务，保证 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 服务时间和质量。 2 服务 质量 每月为老人制定科学合理的服务计划，及时满足 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 老年人的居家养老服务需求。 对服务对象的投诉能够及时妥善处理。 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□有规范的员工管理制度及有服务工作的安全规范 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 和风险规避机制。 经营 管理 每月组织 1-2 次居家养老服务员专业培训，全年 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 累计培训课时 60 小时以上。 每月对服务人员的服务质量开展检查监督，具有 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 检查记录。 有员工表彰激励及奖惩制度。 一星级（0-20 分） 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 二星级（21-40 分） 三星级（41-60 分）3评价标准四星级（61-80 分） 综合得分 评估员姓名五星级（81-100 分）星级等级 评估时间评估意见 评估员签字：福寿和居家养老服务机构星级评估评估单位：______________居家养老服务中心（站）（四）居家养老医疗巡诊机构 机构名称 地址 负责人 联系电话评估项目为 60 岁以上老年人建立健康档案，录入计算机，实施 1 健康 动态管理。 为居家养老服务老人开展健康检查，提出健康指导。 上门 2 巡诊 记录。 慢性 3 病管理 随访档案。 每个社区卫生服务中心设有康复观察床 5 张以上。 为符合条件提出申请的老年人提供康复观察床服务， 为高血压、糖尿病老年人开展慢性病随访服务，建立 每月为居家养老服务老人上门巡诊 1-2 次， 并做好巡诊评估分值10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 医疗 有服务记录。 每年为享受居家养老服务老年人免费体检。 年满 60 岁以上老年人持老年证到社区卫生站免费测血 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 压，建立首诊病人测血压制度。 服务 医疗人员服务态度热心、耐心、周到，老年人服务满 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 质量 老年 意度达 95%以上。 开展老年人疾病预防和自我保健的宣传活动和健康讲 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 保健 座。 一星级（0-20 分） 评价标准 四星级（61-80 分） 综合得分 评估员姓名 五星级（81-100 分） 二星级（21-40 分） 三星级（41-60 分） 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□4 服务56星级等级 评估时间评估意见 评估员签字：福寿和居家养老服务机构星级评估评估单位：______________居家养老服务中心（站）（五）助老服务网加盟机构 机构名称 地址 负责人 联系电话评估项目有正规营业执照，并签订长期服务协议。 1 加盟 条件 所提供的优惠让利信息真实、有效。 成立时间不少于三个月，加盟助老服务网时间不 少于一个月。 每月为老年人开展优惠让利活动。 2 优惠 活动 优惠让利信息标识醒目，内容一目了然。 优惠内容丰富，可供老年人选择。 有 5 种以上低于市场价格的老年人商品。 免费为辖区内老年人提供送货上门服务。 志愿 服务 是为老服务志愿者，定期为有需求老年人开展上 门服务。 协助调动周边商家积极性，为服务网运营创造良 好的舆论氛围和人文环境。 一星级（0-20 分）评估分值10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□ 10 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□310 分□ 8 分□ 5 分□ 3 分□ 0 分□评价标准二星级（21-40 分）三星级（41-60 分）四星级（61-80 分） 综合得分 星级 等级 评估 时间五星级（81-100 分）评估员姓名评估意见 评估员签字：福寿和居家养老服务协管员考核评估档案（年―――年）街 社 姓道：_____________________ 区：_____________________ 名：_____________________建档时间：____年______月_____日福寿和居家养老服务指导中心福寿和居家养老服务协管员 考核评估档案说明1、 本档案一式两份，由福寿和居家养老服务指导中心和街道办事处各存档一 份。 2、 考核评估分为日常评估和年度考核，日常评估主要从工作态度、业务能力、 履职情况、老人评价、遵守纪律五个方面进行评估，实行百分制，每个考核项目 20 分。 年度考核分为优秀、良好、称职、基本称职和不称职五个等级，被评为优秀的给予表 彰，评为不称职的不予任用。考核评估工作由街道办事处负责组织，每年于 12 月末前 完成，考核结果报福寿和居家养老服务中心。 3、 考核档案中， 《居家养老服务协管员登记表》 、 《岗位责任和工作目标》由本 人填写， 《考核评估记录》由街道办事处负责填写。年度考核结束后，将《居家养老服 务协管员考核评估档案》上报福寿和居家养老服务指导中心。 4、 考核档案使用钢笔或碳素笔（黑色或蓝黑色）填写，字迹要端正、清楚。表 内年、月、日一律用公立和阿拉伯数字。照片一律用一寸正面半身免冠彩色照片。档 案编号与居家养老服务协管员上岗证编号一致。福寿和居家养老服务协管员登记表姓名 政治 面貌性别 身份 证号年龄民族 上岗单位 毕业院校 专业 户籍地址 家庭住址 原单位情 况 单位名称 性质学历 特长 宅电 手机 职务 国营 集体 其他 本人现状 医疗保险 交纳情况 医疗保险 卡号两险交纳情况 免交养老保险领 取失业金时间单位交 区交 退休简历姓名 配偶 情况 籍贯 毕业院校 工作单位及职务 关系 姓名出生日期 学历 参加工作时间民族 政治面貌出生日期政治面貌工作单位及职务家 庭 成 员 情 况 其他 成员 情况岗位责任及工作目标 岗位责任：工作目标：()年度考核评估记录评估指标 得分工作态度业务能力履职情况 老人评价 遵守纪律总评分日 常 评 估 目标完成 情况及工 作写实考核时间： 考核组成员：年月日投票情况：参加投票_________人；得票_________。 年 度 考 核 考核组负责人： 考评等级 考核结果 优秀 良好 称职 基本称职 不称职 综合评价：街道 办事 处的 意见 负责人签字： 社区 居家 养老 指导 中心 的意 见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日}