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鞍区肿瘤的影像学诊断
2009年第4期目录
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　（山东省济宁市第一人民医院影像科，山东，济宁，272111） 中国论文网 /6/view-2555576.htm　　 　　【摘要】35例鞍区肿瘤中,垂体瘤18例,颅咽管瘤13例,脑膜瘤2例,星形细胞瘤。蛛网膜囊肿个1例。着重分析鞍区常见肿瘤的影像学表现。还对鞍区肿瘤的定性诊断作了讨论。 　　【关键词】鞍区；肿瘤;影像学 　　【中图分类号】R739.41【文献标识码】A【文章编号】09)04-0042-01 　　 　　鞍区是颅内肿瘤的好发部位之一。多数可根据影像学表现确定肿瘤发生部位,范围大小,密度,并能作出定性诊断。 　　 　　1资料与方法 　　 　　本文收集了我院自年经手术病理证实的鞍区肿瘤35例,其中垂体瘤18例,颅咽管瘤13例,脑膜瘤2例,星形细胞瘤及蛛网膜囊肿个1例。所用影像机GE9000Ⅱ型,30例用冠状面扫描,2例用横断面扫描,3例用冠状面及横断面两种方法扫描,层厚为2～5mm。31例做了强化扫描。 　　 　　2影像表现分析 　　 　　垂体腺瘤18例。根据肿瘤是否分泌激素分为有分泌功能的及无分泌功能的垂体腺瘤。有分泌功能的分泌生长激素的嗜酸性腺瘤2例。分泌促肾上腺皮质激素嗜碱性腺瘤2例。分泌催乳激素的催乳激素腺瘤1例。无分泌功能的嫌色细胞瘤12例。根据肿瘤的大小直径小于10mm垂体微腺瘤1例。男6例,女12例,年龄27～74岁。 　　2.1垂体微腺瘤1例采用直接强化冠状扫描,鞍区见9mm×10mm×8mm类似圆形低密度区,边缘清晰,密度不均匀,肿瘤基底部紧贴鞍底,使鞍底骨质受侵犯,局部凹陷,骨质轻变吸收稀薄。大于10mm的腺瘤17例,为类圆形10例,分叶状或不规则7例,17例均作了平描及强化扫描。平描示:8例为略高密度(CT值为40～60Hu)。5例为高密度(CT值为60~80Hu)。4例为低密度(CT值为35Hu以下)。强化示:8例为不均质强化,低密度区CT值为5～16Hu,高密度区CT值为40～90Hu。6例为环状强化。3例为均匀强化。肿瘤侵犯鞍上池16例,鞍上池显示不同程度的填塞或闭塞。4例累及三脑室。2例引起双侧脑室扩大。2例向下破入蝶窦。14例鞍底骨质吸收变薄。1例见有钙化。CT值为130Hu。 　　2.2颅咽管瘤13例年龄6～45岁,男7例,女6例。13例肿瘤均位于鞍上,6例引起蝶鞍扩大及鞍背骨质吸收。肿瘤最大为72mm×88mm。肿瘤形态呈圆形。类圆形9例,分叶状4例。平扫4例,平扫加强化4例,直接强化6例。平扫为低密度胶囊性肿块,CT值为负10～15Hu。增强扫描表现为环形强化，囊壁规则，CT值为40-67Hu。12例见有钙化。7例肿瘤囊壁呈环状钙化。5例肿瘤呈结节状或弧状钙化，CT值为90~230Hu。13例肿瘤均侵犯鞍上池，鞍上池不同程度的填塞和闭塞，12例三脑室受累及，9例双侧脑室扩大。 　　 　　3讨论 　　 　　3.1垂体瘤垂体瘤直径小于10mm，仅位于鞍内，蝶鞍无明显改变，鞍底可见局限性向下凹陷，骨质吸收变薄，垂体内显示局限性低密度区，以上征象为微腺瘤的主要特征。在诊断微腺瘤时，应注意观察正常垂体的高度。大于10mm腺瘤易于显示，影响表现为：肿瘤向下侵犯蝶窦，使蝶窦受压，变偏或肿瘤直接破入蝶窦内。向上肿瘤可突破鞍隔侵入鞍上池，使鞍上池变形，鞍上池部分填塞或闭塞。向两侧可侵犯及双侧海绵窦，表现为海绵窦扩大，肿瘤包绕颈内动脉，侵入的肿瘤常较海绵窦及同侧颈内动脉强化少，海绵窦内的颅神经受压，移位，变形或不显示，海绵窦侧壁受侵蚀，广泛骨质破坏。此征象对诊断垂体瘤亦有较大的定性意义。肿瘤密度显示为不均匀，CT值在90Hu以上者无疑为肿瘤钙化。而密度低、CT值与脑脊液相近者，大多数为肿瘤的坏死或囊性变所致。肿瘤形态多呈类圆形，边缘清晰，光滑，尤其后缘，肿瘤可突入三脑室前部和双侧脑室前角的内下方，并有脑积水表现。本文有7例均有三脑室及双侧脑室受压征象。 　　3.2颅咽管瘤典型部位位于鞍上池，因此较垂体瘤更易侵及三脑室和室间孔，常出现双侧脑室扩大征象。本文13例其中8例出现双侧脑室扩大。颅咽管瘤一般发病年龄较小，有87%的病例可见囊变或钙化。所以囊变和钙化是诊断颅咽管瘤的主要依据。本文11例见有钙化，但个别瘤体较小可无钙化，并见有向鞍内生长，鉴别往往有困难，本文1例为上述情况而误诊为垂体瘤。当肿瘤主体在鞍内，但肿瘤与鞍底之间仍有间隙，则首先考虑可能不是垂体瘤。 　　3.3鞍结节脑膜瘤来自鞍结节脑膜瘤，占脑膜瘤的10%左右，常见于鞍结节，鞍隔及蝶骨平面，本组2例均起源于结节。肿瘤形态呈类圆形边缘显示清楚，光滑、规则。平扫密度增高或等密度，有时可见斑点状或不规则钙化。增强后呈均质性明显强化。本文2例均未见钙化，肿瘤相邻骨质可见骨质增生或吸收，蝶鞍一般无扩大。肿瘤较大时或因颅内压增高时出现扩大，变形骨质吸收或破坏。本组2例均未见蝶鞍扩大。仅仅鞍上池受侵，鞍结节骨质吸收，1例侵及三脑室，2例病例术前均误诊为垂体瘤，回顾分析误诊原因：主要是对影像征象分析不全面和认识不足。 　　3.4蛛网膜囊肿发生在鞍上的蛛网膜囊肿，内含脑积液，密度均匀，边缘光滑，增强后无强化，在鉴别诊断上应注意与不典型无钙化的颅咽管相鉴别。 　　3.5星形细胞瘤生长于鞍区的星形细胞瘤，平扫为较均匀的低密度区，增强后可见呈环形强化，边缘不规则，其内可见壁结节，肿瘤周围无水肿或仅有轻度水肿，星形细胞瘤有少许可见钙化。本文一例病例误诊为颅咽管瘤。其误诊原因主要是对影像征象认识不足。 　　(收稿日期：)
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目录1 拼音dié gǔ nǎo mó liú de yǎn kuàng bìng biàn2 英文参考fossa orbitalis affection from sphenoid bone meningioma3 概述是颅内常见的，仅次于胶质瘤而占第二位，约占全部肿瘤的1/4。脑膜瘤主要于的，所以它可以发生于除脑实质以外颅内的任何部位。镰旁、矢状窦旁及大脑凸面发生率高，其次为蝶骨嵴、鞍、鞍旁、溴沟、幕及小脑角等处。其中蝶骨嵴、鞍结节和鞍旁脑膜瘤可侵犯、和引起一系列的眼眶病变。蝶骨区是肿瘤的好发部位之一，由于的关系，也是侵犯眼眶最常见的。
是起源于蝶骨大、小翼上的脑膜瘤。内起自前床突，外抵翼点。早年Cushing将蝶骨嵴脑膜瘤分为内、中、外三个部位。近年Watts建议将此的定位简化为两型，即内侧型和外侧型。肿瘤多为球型，可以向周围各个方向。蝶骨嵴脑膜瘤可向颞部、额部和额颞交界处生长。内侧型肿瘤可起源于前床突，向眼眶内或眶上裂侵犯，也有少见的肿瘤向前颅窝底生长，从而引起相应的临床表现。外侧型蝶骨嵴脑膜瘤早期不出现。
蝶骨脑膜瘤按发生的部位可分为蝶骨大翼肿瘤、蝶骨嵴外侧肿瘤和蝶骨嵴内侧肿瘤。发生在这些部位脑膜瘤，发展规律和临床表现均有明显区别。
眼眶与前颅凹和中颅凹邻近，其间仅有眶顶相隔，眼眶又通过视神经孔和眶上裂与中颅凹相沟通，故邻近眼眶的颅内一些肿瘤可通过视神经孔和眶上裂或直接破坏眶顶而侵犯眼眶。如蝶骨嵴的脑膜瘤、额叶的多形性、窝的垂体肿瘤、斜坡和蝶枕区的都可通过不同途径侵袭眼眶，引起不同的眼眶病变。
颅眶沟通性脑膜瘤一般都是严重的病例，医生可以协助医生进行颅内眶内脑膜瘤切除术，如能完全切除可以根治此肿瘤。但因瘤与周围有粘连，或有广泛破坏，一般只能作部分切除，有的术后可复发。
4 疾病名称蝶骨脑膜瘤的眼眶病变5 英文名称fossa orbitalis affection from sphenoid bone meningioma6 别名；；；7 分类肿瘤科 & 头部肿瘤 &
& 眼眶肿瘤 & 眼眶肿瘤及性肿瘤8 ICD号C70.0
9 流行病学脑膜瘤好发年龄为25～50岁，女性多于男性。脑膜瘤大多数为良性，发展缓慢。脑膜瘤侵袭性强，极为罕见。蝶骨嵴脑膜瘤占颅内脑膜瘤的第3位，约10.9%，男∶女为1∶1.06。10 病因目前尚不清楚。11 发病机制肿瘤多数为内皮型和型，肿瘤的生长方式有两种，一种是膨胀性生长，呈结节状，有狭窄的蒂部，较大，手术相对较容易；另一种匍匐样生长，呈地毯状，并与颅底的硬广泛粘连，手术不易全切，根据其生长特点而形成不同的临床表现。12 蝶骨脑膜瘤的眼眶病变的临床表现与眼眶有关的脑膜瘤因发生部位不同，故临床表现各异。发生于蝶骨嵴内侧的脑膜瘤较少见，早期经过眶上裂或沿视神经鞘蔓延至眼眶。由于肿瘤邻神经管和眶上裂，早期出现减退、和，造成。Henderson统计发生不同部位的蝶骨脑膜瘤患者，有88%出现眼球突出，47%出现不同程度的视力下降。肿瘤可致眶尖部，加之肿瘤向前蔓延，阻塞视网膜中央，发生视神经睫状静脉，视网膜络膜引流排出。Frison等称视神经睫状静脉、视力下降和慢性性是颅-的三联征。12.1 蝶骨嵴内1/3脑膜瘤内侧型早期症状明显，因肿瘤附着于病侧的前床突，在视神经、视交叉、眶上裂及海绵窦附近，肿瘤在发展过程中对以上结构造成压迫，引发一系列临床症状。病人早期可出现脑神经受压表现，患者出现，缺损，鼻侧偏盲，中心暗点扩大，视力下降等。如肿瘤向眼眶内或眶上裂侵犯，眼受阻，继后出现眶上裂综合征（superior orbital fissure syndrome）而到眼科就诊，发现患者病睑肿胀，，散大，对光迟钝或消失，眼球障碍，眼球突出。有的患者出现福斯特-肯尼迪（Foster Kennedy syndrome），肿瘤压迫同侧视神经引起萎缩，由于颅内压升高造成对侧视盘水肿。内侧型病人还可出现Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ及Ⅴ第1支脑神经损害症状。部分病人出现症状和多见于肿瘤向前颅窝生长者，但较少见。少数患者出现肢体等。
12.2 蝶骨嵴外1/3脑膜瘤外侧型蝶骨嵴脑膜瘤症状出现较晚，肿瘤发生在蝶骨大翼，引起眼眶后外侧壁及颞部骨质增生，眼眶缩小，或肿瘤直接侵入眶内致使眼球前突。2/3的患者出现病侧颞骨隆起，伴和球结膜肿胀。早期仅有头痛而缺乏定位体征。一部分病人可以表现为发作，如肿瘤侵犯颞骨可出现颧颞部骨质隆起。12.3 蝶骨嵴中1/3脑膜瘤根据肿瘤生长的方向不同而有不同症状和体征，可兼有内1/3或外1/3脑膜瘤的一些临床表现。
上述病人肿瘤生长较大时，均会引起对侧肢体肌力减退和。部分病人出现性、轻偏瘫或发作。13 蝶骨脑膜瘤的眼眶病变的并发症面瘫、癫痫等。可能出现一些开颅手术后的并发症：
1.躯体运能障碍，牵拉过度或痉挛影响运动中枢所致。
2.运动性失语，额叶下部过度牵拉所致。
3.脑神经，偏盲、、、第1支功能障碍等。
4.，颈内、、大脑前动脉或侧裂血管损伤、痉挛所致。
5.下部损害，术中直接损伤或缺血所致。
一旦发生上述并发症，应积极给予改善、促神经药物、、物以及舱和等治疗措施。14 实验室检查病理：颅内脑膜瘤与眶内脑膜瘤的相同，瘤细胞呈圆形或卵圆形，细胞边界不清。细胞排列成漩涡状，有纤维组织分隔。组织一般分为三型：14.1 内皮型或砂粒型圆形或椭圆形内皮细胞组成，在漩涡的中心或血管旁见沙粒体，此型常见（图1）。
14.2 纤维型瘤细胞呈梭形，排列成栅栏状或呈波浪形，约占脑膜瘤的32%。14.3 混合型瘤组织中可见圆形或椭圆形的内皮细胞，也有呈梭形的酷似纤维细胞的瘤细胞。15 辅助检查15.1 X线检查早期由于病变范围较小，可能无重要发现。晚期可显示眼眶、蝶骨大、小翼密度增高，边界不清楚。15.2 超声波探查病变侵及眼眶后才可能发现病变。显示眼眶外侧扁平低回声占位病变（有软组织肿块）或发现眶外侧受压变窄；A超显示病变呈不规则低反射。超声波检查对诊断视神经鞘脑膜瘤帮助较大，但继发性蝶骨脑膜瘤未侵犯蝶骨眶面或瘤体扁平时可无阳性发现。当瘤体增大压迫眶脂肪时，可见回声少且多的异常回声区。15.3 CT扫描可见到以蝶骨嵴为中心的球形生长的肿瘤，边界清楚，经对比增强后肿瘤影明显增强，如肿瘤压迫侧裂静脉，较显著。蝶骨嵴脑膜瘤扫描常有重要发现：①眼眶外壁或蝶骨嵴骨增生肥厚，弥漫隆起或不规则增生，边界不清楚，偶可见局部骨破坏；②眼眶侧或颅内有软组织块影，肿物常呈扁平形或不规则形，晚期肿瘤可能体积较大（图2，3）；③其他征象包括：脑膜瘤尾征。
15.4 MRI对诊断本病是有意义的。MRI可以显示肿瘤与蝶骨翼和眼眶的关系，骨质破坏情况等。尤其是对内侧型的蝶骨嵴脑膜瘤，MRI还可以提供肿瘤与颈内动脉的关系，有时肿瘤将颈内动脉包裹在内，或肿瘤附着在海绵窦上，这些情况对手术切除肿瘤均有重要的参考价值。增强后的MRI图像更清晰。
蝶骨嵴脑膜瘤在T1和T2WI上呈低信号信号，增强明显。和CT相比，MRI对于体积较小的肿瘤显示较好。颅内恶性脑膜瘤可侵及眶内、颅内，呈多发肿瘤（图4）。
15.5 脑血管造影可以了解肿瘤着色及其供血情况。现在已做定位诊断，但它可以提供肿瘤的供血动脉，肿瘤与主要血管的毗邻关系。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的供血动脉主要来自眼动脉分支，如肿瘤向前颅窝发展可见筛前动脉供血，同时可见颈内动脉虹吸弯张开，有时颈内动脉受肿瘤直接侵犯，表现为管壁不规则。外侧型蝶骨嵴脑膜瘤的血液供应主要来自颈外动脉分支，如脑膜中动脉，出现典型的放射状肿瘤血管，肿瘤染色在静脉期比动脉期更明显。因肿瘤压迫，像可见大脑中动脉一般被抬高。在脑血管造影同时，见到颈外动脉供血者，可同血管，使手术出血减少。16 诊断根据临床表现，结合CT及MRI，一般可明确做出临床诊断。典型临床症状可提供诊断线索，X线检查可发现蝶骨嵴和蝶骨大、小翼增生，有时还可发现眶上裂扩大或虫蚀样骨破坏，病变部位出现沙砾样钙化。17 鉴别诊断和蝶骨嵴脑膜瘤容易混淆的是骨纤维异常增生症，后者是一种性骨异常，发病年龄较小，CT显示广泛骨增生如额骨、蝶骨、眶骨、、上颌骨等，主要鉴别点是增强CT或MRI后眶内和颅内无软组织肿块。18 蝶骨脑膜瘤的眼眶病变的治疗颅眶沟通性脑膜瘤一般都是比较严重的病例，眼科医生可以协助神经外科医生进行颅内眶内脑膜瘤切除术，如能完全切除可以根治此肿瘤。但因瘤组织与周围结构有粘连，或骨质有广泛破坏，一般只能作部分切除，有的患者术后可复发（图5）。全切蝶骨嵴脑膜瘤又不损害病人的神经功能并非易事。内侧型脑膜瘤由于可能侵犯海绵窦和颈内动脉而尤为困难。无论是内侧型或外侧型，目前多采用以翼点为中心的额颞入路。对于直径大于2.0cm的肿瘤，不要企图完整切除肿瘤，以免损伤重要的血管和。在肿瘤与大脑中动脉的粘连时应特别，对于大脑中动脉的任何分支都应小心将其自肿瘤壁上分离下来，如分离确实困难，可将与动脉粘连的部分瘤壁留下来，尽量不要损伤大脑中动脉及其分支，以免术后造成严重的后果。
内侧型肿瘤的深处是颈内动脉和视神经。多数情况是肿瘤呈球形生长，将颈内动脉向内推移，少数情况是颈内动脉被肿瘤包裹。前者，肿瘤与颈内动脉和视神经之间有一层蛛网膜相隔。手术下，包膜内切除肿瘤，使术野空间扩大，再将瘤壁向一方牵拉，可以找到颈内动脉和视神经，小心分离，多能全切肿瘤。如确有困难，不可勉强。但如肿瘤将颈内动脉包裹，颈内动脉可呈环状缩窄，甚至闭塞，此时切除颅内动脉四周的肿瘤确有困难。
侵犯海绵窦的肿瘤，近年已能做到全切除。分离肿瘤时应辨认和保护Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经，对于海绵窦的出血可用，纱布，等材料压迫止血。
为防止复发，提高长期生存率，术后可进行放射治疗。
19 预后与肿瘤的发展程度及手术情况有关。本病易于复发。外侧型蝶骨嵴脑膜瘤手术切除困难不大，术后复发和神经功能损害较少见。内侧型脑膜瘤全切多有困难，术后可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经功能损害。另有患者术后可有肢体和运动性失语。对于未能全切的内侧型病人，术后可辅以放疗，以防复发。如肿瘤复发可考虑再次手术切除。相关文献
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