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【转帖】中国酷医生的出路——自由医生
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这个帖子发布于3年零6天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
当下一个很火热的话题便是医生的“自由执医”了，年头血管病专家张强的离开让很多人吃了一惊，再到最近微博医疗界最红的“急诊女超人于莺”的离开更是占据了好几天热门微博的前排位置。外滩画报最近做了一期关于“自由执医”的专题报道，不仅采访到了上述两位，也与更早投入这个行列的两位先驱者进行了交流，我们一起看看他们的思路与想法还有这一路上的艰辛与感悟离开协和的不止于莺，去年年底协和肾脏内科主治医师朱岩辞职，南下深圳，与两个合伙人一起，拉到一笔天使投资，开办了一家连锁诊所。朱岩不断邀请公立医院医生，加盟诊所自由执业，这在医学界引起了震动。勇敢者的队伍很长，2010 年云南的周乐今医生“下海”，成为探索自由执业的先行者。虽然此后不断与私营医院发生冲突，并最终对簿公堂，但他从未后悔。多年以来，医生一直实行“准公务员”制，但这四位中国“酷医生”，却勇于在现实中撕开一条裂缝，探寻自由执业之路。事实上，在全世界 90% 以上的国家，医生都是自由执业。中国医生身份的“解放”， 是医改中最为关键的一环。“中国公立医院系统的建立，原本想解决的是人人都能来看病的权益。”上海国际医疗中心 CEO 辛树林指出，“现在中国几乎是全球医保覆盖率最高的国家，已达全国95%的人口。”但是，旧有体制最核心的矛盾却在于，畸低的医务劳动定价和以药养医政策。两者相加造成过度医疗和粗糙医疗的恶果。一方面是医疗资源不足，病人看不上好医生，住不了院，很大一部分金钱又浪费在了不必要的药品上；另一方面，医生们看一个门诊挣几元钱，为了完成医院指标，又不得不违心地开出高价药。过度医疗和粗糙医疗又引发了医患纠纷。2011 年著名的丁香园网站发布了《医生工作场所防暴力行为中国版指南》，甚至细化到了指导医生不要背靠门口而坐。据中华医院管理学会调查统计数据，近年来全国医患纠纷每年已达近万起，而在医疗纠纷中，70% 的医院发生过患者殴打、辱骂医生的事件。新一轮医改势在必行。但医改究竟改什么？四位“酷医生”都意识到，最根本的就是要改变医生身份。2009 年，卫生部下发《关于医师多点执业有关问题的通知》，一个医生可以同时选择三个执业点，这让自由医生成为一种可能。如果让医生自由执业，市场就能为医生定价，医院也不用药品供养。加上按照国际惯例引进第三方保险机构对医生和医疗机构进行评估，就能真正下活一盘棋。“我最大的理想就是自由执业。什么时候中国医生能像欧洲足球运动员一样，可以自由转会了，那医者的价值，才会真正淋漓尽致地得到体现。”周乐今说。中国酷医生，已经行走在路上。张强：自由医生“探路者”张强的名片很简单，正面印着“张强医生”，反面印着“Dr.Smile”（微笑医生）。每天早晨 7 点，张强都会在 iPad 上画一幅风景画，发送到微博和微信上。他在绘画上颇有造诣，尤其喜欢在 iPad 上画画，常常三五分钟就完成一幅作品。两年前，美国苹果公司还专门邀请他去旧金山讲授如何在 iPad 上画画。张强有许多与众不同之处。他喜欢戴花色手术帽，“因为这能给病人带来好心情。” 在医院， 这种印有“CARE、HEAL”（关心、健康）字样的个性手术帽，在术后经常“丢失”，因为“喜欢它的护士们太多了”。在做手术时，张强会在手术室里播放法语歌曲，“这样手术台上的病人就没那么焦虑了。”选择法语歌是因为大多数人听不懂歌词，加上节奏舒缓，特别能安抚人的情绪。事实上，张强与其他医生最大的不同在于，他现在不隶属于任何一家医院，他是一名“自由医生”。上岸与下海2012 年底辞职前，张强就已在体制内功成名就：作为中国最知名的静脉曲张微创手术专家，他创新的多项血管微创技术，填补了亚洲血管外科的空白。他是国内第一个把腹腔镜技术应用到血管外科的医生，其自行设计的医疗器械，则获得了两项国家专利。张强出身于医生世家，爷爷是中医，外公外婆是西医。妈妈从小就给他准备了一个手提包，并告诉他，“这是你以后当医生出诊用的。”张强从小被长辈悉心调教，他有两个爱好：画画和武术。七岁开始，张强就参加了武术班。“其实我们也算武术世家，我舅舅开了一个武馆。”每天凌晨 4 点，母亲就捏着他的鼻子，让他快速起床。张强和两个姐姐一起习武，包括散打、拳术以及刀枪剑戟。这一练就是 10 年，一直到他上大学为止。成年以后，文理兼修的他终于如愿成为一名外科医生，而且看起来一帆风顺。参加工作后，他在邵逸夫医院工作了 10 年，其间接触了美国医学思维。后来他创办了杭州市血管外科中心，所在的科室成为当时全国最大规模的血管外科。五年前，张强来到上海。在高手如林的医学界，在经过了一轮又一轮面试，张强进入同济大学附属东方医院血管外科，很快成为科室主任，并在好大夫榜上排名血管外科第一。但职业瓶颈不期而至。“公立医院的行政臃肿，并没有围绕医生服务，整天都有开不完的会。”他说，“而且病人来看病，一切都是糊里糊涂的。不知道该找哪个医生，排多长时间队，如何检查。”国内所有的公立医院，几乎天天都在上演相似的一幕——如果不是特需门诊，一个医生一天几乎要看 100 多个病人，好不容易排到了，看病也就 2 到 3 分钟时间。说白了，“中国的医疗水平，根本还处于混沌状态。”一天，张强来到办公室，看到网上报道又一名医生被打，十分感概。习武出身的他奋而在微博上支招：“当遇到无赖围攻，男医生们首先要脱掉白大褂表明态度、形成威慑，靠墙壁或者办公桌而站，免得背部遭受攻击。”医患关系紧张、医疗服务粗糙，医生和病人都没有得到应有的尊重，这和张强在国外看到的医院大相径庭。美国刚刚公布最受信任的十大职业中，医生排名第一。问题出在哪里？张强认为，“根源就在于，现行医疗体制中的医生劳务价格出现了扭曲。”作为病人都觉得看病贵，“可在公立医院，一个护士注射价格才 1 元。这不是笑话么，现在外面擦一个皮鞋也不止 1 元。”医生的待遇也好不到哪里去，一个专家门诊收费才 17 元，医生看一次病可得 2 元。有些医疗项目的低价，令人难以置信。“比如，国内手术做一次麻醉才 200 元，而用这笔钱连一个麻醉包都买不回来。麻醉师是在赔本劳动，你让他的价值如何体现？在如此困境下，谁的内心还会有驱动力？”这样的价格体系，显然无法支撑医务人员的生存。于是，现实中又出台了“以药养医”的政策。30 年前的政策规定，医院拥有一个权限，即在购进药物后，可以收取差价5%-15% 的加成利润。“当医生和护士的劳务价格已经低于成本时，医院靠什么赚钱？那就是药和检查。”张强认为，“这就造成过度医疗问题，可能一个病原本只需吃 10 元的药，最后却让你花上 200 元。结果，看病的总额反而更高。”看病贵，就贵在药物和检查。而身为医生，整日给病人开不需要开的药，做不需要做的检查， 谁也不好受。“在体制内越有良知的人，越想出走。”张强说。最终，小儿子的出世让张强下定了决心。“在手术室，我看到宝宝那么顽强、努力地来到人间。一瞬间，我感觉没有什么东西是可惧怕的。”当时，张强的太太已经 40 岁，所有的公立医院都建议她剖腹产，但一家私立医院的妇产科医生孔玉屏经过检查后却建议顺产。结果，张强发现整个过程非常安全舒适。生产时，孔玉屏选择的麻醉师收费 3000 元。“他其实不是全市最贵的，但水平最高。”为了让产妇舒适、孩子健康，这个麻醉师随时前来观察：“不是一上来就给你麻醉，而是根据准妈妈的疼痛感、宫缩来逐步用药，看看哪一点对人是最合适的。”医生也一直在侧，“这让生孩子的过程，一点不恐怖。”经此一役，张强彻底想明白了。2012 年底，他在微博上宣布：“在 2013 年离开体制执业，要为中国善良优秀的医生们寻找一条新路。”此时，上海已经不断释放出各种医改信号。除了继续鼓励医生多点执业，也明确提出未来会把特需门诊从公立医院剥离出去。与此同时，由社会资本筹建的两个高端医疗园区——上海国际医学中心和上海新虹桥国际医学中心即将面世。这就意味着除了公立医院，医生们将有更多可选择的执业点了。家学再次支撑了他的视野。“很多人告诉我，现在出来自由执业情势不明、风险太大。但若从另一个角度看，此时行动其实就意味着没有对手。这还是父亲从小教会我的哲学思维。”在张强看来，离开公立医院的管理,离开准公务员的“体制内”, 去自主选择执业方式和执业机构是“上岸”, 不是“下海”他也想到了失败。“如果失败了，我就写一本关于探索的书。有那么一批优秀医生离走出体制就差一步，我愿意为大家先探个路。”上岸第二季在 2012 年最后一天深夜，张强在微博上宣布：为了迎接 2013 年，我决定再下调年龄到：28 岁。在“上岸”前，张强先做了一次全面体检，“结果显示，我各方面都达到了 28 岁的健康体征。” 虽然已经 46 岁，但常年坚持习武让张强看起来也就 30 岁出头。他还让一个麦肯锡的精算师朋友，为其做了一份详尽的时间管理表。“包括手术量如何控制，如何转台都非常科学。”张强选择的第一个执业点，正是孔玉屏所在的上海沃德医疗中心。“我详细考察过了，目前沃德的手术室是全市配比最高的，符合当日手术中心的模式。”张强的新办公室在上海陆家嘴金融贸易区，明窗净几，桌子摆放着红色玫瑰，墙上的漫画特别抢眼。这是一个画家病人的作品。画上的张强穿着白大褂，站在丛林密布般的血管上，戴着一双红色拳击手套左右挥舞 。办公室的窗台上还摆放着全家人的照片，张强说这是他挑战自我的动力。张强如今是沃德医疗中心的“开业医生”。“开业医生”与医院不构成隶属关系，与护士、助理医生、科室主任隶属于医院的签约有所不同。“我在医疗中心没有薪水，所得收入是分成。就像很多执业律师一样。”由于一个人无法单独实施手术，张强还带了一位医生和一个秘书，他们的薪水( 包括五险一金)，都由张强承担。“病人前来看病，都采取预约制，只要找秘书，就随时可以联系到我。”张强把自己“上岸”后的经历在微博上直播, 并将每三个月定义为“一季”。如今已经是“第二季”了。“上岸”后，张强的理想已经部分实现了：病人是预约的。等候大厅温馨明亮；有秘书安排病人；就诊私密；诊室隔开；检查和抽血不需预约；记录电子化；可从网络上查结果和咨询。最初，沃德把张强的门诊费挂号费定为 1600 元，他主动改为 500 元。只比其原来在公立医院特需门诊贵 200 元 。沃德医疗中心的一切都是按照美国最顶尖的私家医疗服务配置的，手术客人的更衣间里，甚至有独立洗浴和卸妆室。医疗中心还为病人提供免费 WiFi。第一个来看病的是张强在微博上的粉丝。张强和病人足足沟通了 20 分钟，这正是他的理想——病人是在舒适安静的环境中就诊，他一天最多看 9 个病人，而一天的手术量最好限定在三台。对于自由医生的生活，他曾经这样开玩笑：“最好早上做手术，中午去杭州湿地午餐，晚上再回上海补一顿咖啡。”现在他每天 8 点半到岗，下午为自由时间，完全归自己。不过，一开始他坦言还是有压力：“主要是争取早日让公众知道我。”大半年过后，他在微博上发布了《上岸第二季》的“剧情”：“现在每个月病人都在不断增加，已经开始逼近负荷。第二季度的收入，开始接近我原来在三甲医院时整个科室的业务收入。血管手术，已经位居整个沃德医疗中心的首位。”仅仅几个月前，张强对病人是否冲着医生个人来看病，还有些惴惴不安。现在，他很肯定地告诉记者：“这样的行医理念可行——即医生个人品牌结合医院开放性平台，早已被世界上绝大多数的医生实践了。自由执业，在中国非常稀缺。”张强上岸前，对市场进行过详细分析。“保守统计，静脉曲张的发病率也在 10% 以上，光上海就有 20 万人需要手术。这其中又有很多是需要手术不影响上班时间，希望刀疤漂亮的。”他说：“静脉曲张的个性化手术是早上做完、下午回家，第二天就能上班。如果条件允许，又有哪一个病人不希望如此呢？”“现在发达国家近一半的手术都不需要住院，当天就能回家，这是对技术的要求。我就是要推广当日手术。”美国医院在 1980 年代也是以兴建大楼、扩大病房规模为主，但经研究发现如此一来，感染率上升，后转向当日手术医院。“这在全世界都很流行，唯有中国落后了。”“一切取决于技术和管理。”张强现在为静脉曲张患者实施的 CHIVA 当日手术，就需要主刀医生亲自做术前 B 超，耗时很长。一般的公立医院，无法给医生提供这样的条件和时间。但另一方面，中国消费者的购买力在不断增强 。张强判断自由医生的高端市场，将“会越来越好。”一个曾经的病人，来沃德找张强做了第二个手术。这是一个女病人，两次手术都是张强做的，感受却全然不同 。“在公立医院，麻醉是她躺在手术台上签的。消毒要脱掉裤子，糟糕的是门口有几个男医生嘻嘻哈哈，让她感觉很没有尊严。”而在沃德，“她消毒的时候，连我都要回避。”自由医生的未来2012 年底，张强几乎在众目睽睽之下“走出体制”。办辞职手续的路上，他被拿话筒和扛摄像机的电视台记者拦下，索性先发制人道：“对，我很幸福。”按照 2009 年卫生部下发的《关于医师多点执业有关问题的通知》，一个医生可以同时选择三个执业点。这是医改发出的强烈信号，希冀借此逐步改变医生身份推动破冰之旅。但事实上，“敢吃螃蟹”的人很少，许多城市的医生申请数为“零”。张强有着自己的判断。“我已经看到未来三四十年以后的中国医疗市场，必然是自由执业。这条路是世界上 90% 国家的医生，已经走出来了的。”张强想要构建一个不同于公立医院的团队，通过多点执业，探索与以往不同的医生工作模式。“美国大多数医院是没有医生的，只是一个流动开放的平台。”在美国进修的日子是他人生中最大的转折点，因为他亲眼看到了“中国医生未来 30 年后的情形。”1997 年，张强来到了美国医生布莱纳的家中。布莱纳选择在北加州的郊县执业，因为当地医生人数少，且收入不菲。布莱纳医生是普外科和血管外科医生。他和另一个胸外科医生合伙开了一家诊所，多余的空间租赁给了另外一个医生联合体接受五官科病人。诊所设于他多年前购买的一幢独立别墅里。其手术主要包括一些简单的局部麻醉和内镜检查。布莱纳手术时口述，由秘书完成各种记录；遇到复杂病例，病人被转到他签约的当地一家医院手术，当地医院只提供护士、麻醉和术房条件，没有自己的医生，该手术由布莱纳本人完成。在美国，医生的费用比检查和药品器械费用要高。1997 年医生的收入大概在每 15 分钟 200 美元以上。由于收入不菲，且当地房价便宜，布莱纳医生一家住在一个大宅子里。 一栋三层的木屋有 6 个卫生间、 2 个餐厅、5 个卧室，院子占地 200 亩。一条小溪流过院子，布莱纳还在树林里养了两头驴。2013 年，张强和他在旧金山又聚会了，布莱纳的儿子已成为医生，女儿成了护士。“在美国，几乎所有的医生都希望自己的子女，将来可以从事医疗行业。这和中国截然不同。”张强说，中国的现实困境不仅让很多医生萌生去意，甚至不想让孩子们学医。但张强却不这么想。2 岁的小儿子就经常戴着他的花色手术帽当头巾，这个医生世家的传统将由张强继续传承。
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周乐今：自由执业医生的“先烈”一场阵雨突然降临在昆明。在咖啡馆外接电话的周乐今仓皇地闪了进来，但上衣肩膀还是被雨水打湿了。“最近给我打电话的投资人特别多，对我的想法很有兴趣。”7 月 6 日下午，自由执业医生周乐今坐在昆明市中心的一家咖啡馆内和一名电子病历开发者商谈合作，他说的那个“想法”，连他自己都觉得有些理想化：开办国内第一家专业化的慢性心血管病康复管理机构，向患者提供高级差异化服务，真正实现医生的自由执业。但他坦承，在中国，自由执业还“遥远得很”。6 月 8 日晚，于莺发了那条著名的“告别”微博，宣布离开北京协和医院，周乐今转发并附上支持的评论。这是他第一次和于莺在微博上互动。“我和她的看法是非常一致的。”周乐今告诉记者，“但我和她，包括张强的出走，都不一样。于莺的出走有一种冲动，而张强的‘模式’则是难以复制的。”相对去年涌现的公立医院医生“逃离潮”，周乐今则是名副其实的“先驱”。早在 2006 年，他就已萌生去意，并于 2010 年 10 月和供职 27 年之久的云南省第一人民医院分道扬镳，在昆明同仁医院走马上任。在于莺、张强、朱岩等脱离体制者跃跃欲试，准备在新平台上大展身手之时，周乐今已结束了一段不长不短的“先驱之旅”。去年 3 月，因治疗理念与院方产生冲突，入职不到 18 个月的周乐今突然被同仁医院辞退，而因赔偿问题引发的官司至今尚未结案。当时有媒体评论，“周乐今从‘先驱’变成了‘先烈’。”“前人种树，后人乘凉。在这个急功近利的时代，他就是那个‘种树人’。”云南省第一人民医院麻醉科主任医师唐天云告诉记者， “他坚持的‘慢病管理’理念，与私立医院急于收回资本的思路产生了激烈的冲突。”接连从两家医疗机构离开，与周乐今率真耿直、清高孤傲的性格不无关系。他在心血管内科专业领域是当仁不让的权威，39 岁时成为全院最年轻的主任医师，目前是国内 Beta-Blockers（β 受体阻滞剂，一种预防猝死的药剂）培训的第一人；他又是领导眼中又爱又恨的“刺头”，23 岁时就当着全科室三四十人的面和主任拍桌子。周乐今今年 51 岁了，依然穿着修身T 恤、铅笔裤、高统靴，自己给自己剪头发，因为理发店“剪不出我要的 Style”；离职 3 年后，他的生活依然受到原单位女粉丝们的关注。如今，他的工作就是四处云游，给全国各地的医生讲授 Beta-Blockers。因其演讲所独有的“反体制”与激进煽情风格，同行称他“云南牛人周乐今”。“多少人挤破脑袋要进来啊！”周乐今目前居住在昆明的一处高档小区内，房子是复式的，建筑面积255平方米。虽然每个月需要还3000 元的房贷，但他希望将来有条件，“还是要住大别墅”。2010 年入住时，他把耄耋之年的父母接来同住，还雇了一名全职保姆，月薪 1800 元，照顾二老起居。甫进客厅，一楼的卧室里就传来舒缓悦耳的钢琴声。“我母亲在弹琴，她以前是中学音乐老师。”周乐今把记者领到了二楼书房。书房里坐着周乐今的助手，也是他带了 17 年的学生。家里还养着一只三岁半的萨摩耶，周乐今叫它“小熊”，每天中午和傍晚都要拉着它在小区里逛几圈。受母亲影响，周乐今从小就受艺术熏陶，痴迷交响乐。朋友在上海华山医院进修时，周乐今常常和她一起搜索演出信息，场场不落。6 月底，周乐今带着女友到东南沿海讲学。接到记者约访电话时，他刚刚结束宁波的演讲，正悠闲地逛乌镇。他本来打算和女友一起看看西栅的夜景，却临时被嘉兴市第一人民医院党委书记邀请去“再讲一场”。但当那位书记了解到，周乐今已不属于任何一家医院时，不由大吃一惊：“你是怎么想的，多少人挤破脑袋要进（体制）来啊！”周乐今与公立体制的格格不入，在过去二十多年从业生涯中一直持续彰显。1983 年，从昆明医学院医疗系毕业后，周乐今凭借优异的学习成绩与初恋女友家人的帮助，顺利进入云南省第一人民医院心血管内科工作。但自打入职那一天起，周乐今的逆反性格便显露无遗。心内科的领导用“关心病”、“疯心病”和“废心病”三个专业谐音词来形容他。那时候，由于周乐今业务能力强，深得老医生的赏识与关注，这是“关心病”的由来。但彼时刚刚失恋的他显得十分颓废，成天沉迷于舞会，与女生玩暧昧。“一个星期跳六场，下了班骑着自行车就冲去参加其他单位的舞会，看见漂亮的妞就把她拽起来跳舞！”周乐今当时留长发，戴蛤蟆镜，穿花衬衫，大喇叭裤。他的“花花公子”做派，也令科室里的老医生十分反感，说他这是得了“疯心病”。1985 年的一天，由于对心律失常的治疗方法和治疗理念不同，周乐今和科主任在用药方面产生了激烈的争论。科主任采用的是传统治疗方法，而对欧美前沿学术成果相当谙熟的周乐今，选择了与自己的上司据理力争，甚至当着三四十名同事的面，和科主任对拍了桌子。之后，周乐今也为他的冲动付出了代价：被提前下调至昆明市嵩明县医院医疗队。“我相当于被‘废’了嘛，他们就说，这下你得了‘废心病’。”周乐今不仅坦然接受了这一“惩罚”，还把嵩明县医院当作施展自己才华的新舞台。在“下放”的四个月里，他完善了县医院的抢救室和心电监控设备，配合医院妇产科完成了数台高难度手术，在当地名声大噪。1993 年，周乐今前往北京阜外医院进修心脏电生理。他在阜外医院电生理室进修了四个月，将“心脏射频消融治疗快速心律失常”这一项目引进医院，创建了心脏电生理室。周乐今还亲自把阜外医院的专家请来，一起合作进行了 30 多台心脏介入手术，让云南省第一人民医院的心脏电生理室远近闻名。在组建心脏电生理室的过程中，周乐今培养了一大批年轻人，目前云南省第一人民医院心脏电生理方面的专家，都是周乐今当年的下属和学生。下属和学生们都很怵周乐今。如果哪个人无法精确操作相关仪器，周乐今便会劈头盖脸地臭骂对方，一些女医生经常被训得泪眼滂沱。“周乐今在工作时有些不太讲情面，在专业领域对待下属非常严厉。”唐天云向记者证实，“痛恨他的人和欣赏他的人往往一样多。”而周乐今与公立体制的格格不入，则在 2003 年后逐渐浮出水面。当年，他通过竞聘上岗，顺利当上了心血管内科主任。同年，周乐今开始攻读澳大利亚弗林德斯大学与南开大学联合培养的医院管理专业硕士学位。10 年前，正值药品和医疗器械集中招标采购在全国开始推行，省级三甲医院医生的收入开始多起来，虽然每个月的账面工资只有两三千元，但“科主任的权力很大，院长就更大”。“开始读那个课程以后，我就立志要把我自己的学科按照西方的那一套进行管理。”周乐今在科室内做了一些重大改革，把前任科主任留下来的陈旧模式全盘否定，把所有东西都“放到明面上来”。“在医疗这一块，有很多潜规则，有很多灰色收入。那么，我做的改变就是，在一定范围内，把所有东西都变成公开的。”周乐今告诉记者。周乐今独特的管理模式令人耳目一新，但新的矛盾很快随之而来。首先是科室内部因为利益问题发生了争斗。周乐今作为一名协调者，采取的是“劫富济贫”式的资源分配原则，这让占有强势资源的下属十分不满意。另一个显而易见的事实是，院长对他的这一套改革并不感冒。他曾无数次地被质问：“你怎么能这么干呢？！”2007 年 1 月，院方“因工作需要”，免去了周乐今“心血管内科主任”行政职务。省里的一名领导意味深长地留给周乐今这样一句话：“当一船人在江中行驶的时候，只有你一个人坚持要向左转，而其他人不愿意左转的时候，虽然你是船长，但大家也只有把你扔到江里去。”“他跟矿老板怎么结合得了？”离开云南省第一人民医院，无事一身轻的周乐今开始 Beta-Blockers 的全国巡讲，而正在筹建中的昆明同仁医院也向周乐今伸出了橄榄枝。该院由北京同仁医疗产业集团投资，同时也是云南省首家面向大众提供个性化医疗服务的综合医院。2008 年，同仁医院首任院长李田昌找到周乐今。李田昌是原北京同仁医院心脏科中心副主任，他与周乐今的行医理念有着业务上的共通点与互补性，数度长谈让周乐今感到“热血沸腾”，“如果你让我来，我就想做慢病管理。”他告诉李田昌，李田昌与他一拍即合。2010 年 10 月，怀揣创业激情的周乐今正式就任同仁医院心血管内科主任，全身心投入学科建设。但蜜月期是短暂的。入职后，周乐今逐步感觉到医院在管理上存在严重问题：在不到两年时间里，更换了四任院长。同时，在学科运营及管理理念上，他与医院管理层的摩擦逐步增多。2011 年 3 月，第三任院长就任，医院希望快速回笼资金，财务总监甚至直接要求他多做心脏介入手术。这与周乐今当初放弃公职进入同仁医院拟开展的的慢病管理理念背道而驰。有一天，医院来了个急性心肌梗死的 30 多岁男子。周乐今请来外院介入专家，安排好设备，开始给患者做手术。手术开始 5 分钟，“ 啪哒”一声，机器坏了！时间就是生命。周乐今忍不住发了火，冲到院长办公室，朝他拍桌子：“怎么能像这样干！这是新机器啊！你们把病人的生命当作什么！”两个半小时后，机器修好，而这台手术只花了 30 分钟。“急性心肌梗死，相当于冠状动脉闭塞掉了。只要及时手术，用十多分钟开通，这个人就得救了。”周乐今说，“这个人最后没死。但是这个人在手术台上被耽搁了两个半小时，谁知道他未来的生存空间还有多大？这两个多小时，已经烂掉一大块心肌了！”医院管理的混乱令周乐今感到愤懑不已，而院方还借此事做文章，认为周乐今“耍大牌”。双方的冲突越来越激烈。去年春节刚过，院长突然把周乐今叫到办公室，二话不说，递给他一张纸——《关于与周乐今同志提前解除劳动合同的通知》。通知上表述的解聘原因是“客观情况发生重大变化”。在后来由周乐今提请的劳动争议仲裁中，院方表示，周乐今每月领取 5.5 万余元的高额基本工资，但其经营发展滞后，所在科室累计亏损 70 多万元。但周乐今给记者出示的当初签订的劳动合同里，并没有设定硬性的经济指标。朋友这样形容他的自由执业之痛：“他这种大家闺秀是被骗来当媳妇的。他跟矿老板怎么能结合得了？迟早要离婚。”“我不会在其他方面黑你钱”7 月 10 日中午，周乐今结束本报的图片拍摄，让前妻开车来接他，“你就是一个疯子，你看看街上谁五十多岁了还像你这样吊儿郎当的？”后视镜里，前妻白了他一眼。周乐今苦笑了一声，没说话。两次“失业”，都与他的理想主义紧密相连。他厌恶传统的公立医疗体制，也对私营医院急功近利的短视嗤之以鼻；他坚持慢病管理的治疗理念，认为医生是一个“具有高贵血统的职业”，而不是 7 元看一次门诊的“剃头匠”。一位要求隐匿姓名的周乐今友人告诉记者：“他是一个比较追求唯美的人，专业思维比较西化，没其他人那么现实。当初他要从公立医院辞职的时候，我们朋友没一个赞成的。我觉得他是为自己的理想在追求，他是个拓荒者。”周乐今的理想是建设国内第一家专业化的慢性心血管病康复管理机构。这个设想中的康复服务中心，提供的是病前咨询评估、病中方案设计、病后康复管理的高级私人定制医疗服务。“比如，很多人得了心肌梗塞以后，做了支架，这些人需要终身维护和管理的，你不管，你不维护，他哪天变成心衰，出现一些重大问题就晚了。”周乐今这样描述他理想中的慢病管理模式，“我会打包提供各种档次的星级服务，你自己来选择。我会派医生出诊，或者我本人出诊；你可以到康复中心看病，也可以到我家里看病。我会帮你撰写详细客观的诊疗与评估报告，帮你联系合适的医院进行手术，通过电话、网络等手段与患者交流等等。我的门诊费很高，但是我不会在其他方面黑你钱。”周乐今试图提供与公立医院不同的差异化服务，但他并不排斥与公立医院合作：“大型检查，我送给你做；有重要的手术，我介绍给你做。你做完了以后，拿来给我管。”这个机构意图站在患者的角度，为其提供权威而客观的治疗方案。“大医院的医生要拼命让你做手术他才能赚得多，这是体制的问题；患者也很弱势，他们需要有一个中立机构，来考虑自己需不需要做这个手术。现在患者没有这方面的支持。”周乐今的理想是，为患者制订全套治疗与康复规划，让他们再无后顾之忧，“不用带着钱，削尖脑袋找关系，我们在圈内，我们很懂，我们给你提供最精准的服务。”与周乐今相识 20 多年的房地产商高雪，并不看好上述设想。“在现在法律法规和医疗保障体系不健全的前提下，他这样做还是有些冲动，未来的路不会平坦。”高雪说，“但我很理解他，这个社会上还是需要有他这样敢于‘吃螃蟹’的人。”（实习生林锦对本文亦有贡献）
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于莺：离开急诊室的“女超人”于莺掏出三个手机放在桌子上，时过中午，齐刷刷快没电了。“自从开了微博之后，我就发现一个手机不够用了，刷一会微博就没电了，有人打电话找不到我，很受影响，就只能多带几个分开用，一个打电话，一个发微博，一个备用。”她烦恼道。说话间，她的电话、短信和微信声不断交错响起。6 月 6 日，已拥有 228 万粉丝的微博红人、协和医院急诊科女医生于莺在微博上宣布辞职，顿时引起一片哗然。6 月 15 日，她在外界的议论声中，安静地上完最后一个晚班，送掉了她所有的物品，只带了几本医学书，就潇洒离开了这个她工作 12 年的地方。辞职后，她的微博简介改成：思考，读书，放大假……事实上，她既没有读书，更没有时间放大假，她每天的日程安排从早到晚，一刻不得闲，比当医生时还要忙。她太忙了，以至于没有时间去感伤和怀念，这个在微博上成为公众人物的女医生，正在努力探索一条离开体制后最适合自己的道路。提前辞职这场辞职来得有点突然，尽管辞职的念头一直在她的心里，但于莺本来计划是 8 月底正式向协和提出辞职的。但那一天，她遇到了一件烦心事。一个从外地千里迢迢跑到协和来的患者，在分诊台大闹，苦苦哀求着不要把他赶走。而面对急诊科人满为患的紧张床位，没有地方可以留下他。于莺看着躺在地上不肯走的患者，耐心地重复了那句已经不知道重复了多少次的话：“领导说没有床，你不能躺地上。”对方无力地看着她，反问道：“我走不动了怎么办？我可以去哪？”这句虚弱的反问如同最后一根稻草，顿时压垮了于莺，她觉得自己非走不可，而且是立刻马上得走，“每当讨论进入死循环的时候，我就觉得这世界太无聊了。”当年考上协和医科大学时，于莺的理想很简单，毕业了当一个救死扶伤的好医生，很认真负责就可以了。她如愿以偿地进入了协和医院，这个医学院毕业生打破头都想留下的地方。但她的个性，似乎一直让她在这个严谨的体制内显得有点另类。2001 年，她第一天正式上班，去感染内科报到。科室主任李太生是鼎鼎有名的研究艾滋病领域的泰斗，于莺去的时候，正巧碰上李太生带着全体医生在查房。她在李太生后面站着等了一会，便开口自我介绍：“不好意思打断一下，我是新分来的住院医生，你在查房，我就不打扰你，我今天先回去，明天正式来报到。”所有人都惊呆了，回过头来看这是哪个胆大包天的小医生，李太生没有想到这个住院医生居然胆子这么大，他愣了一会没反应过来，说：“噢，好吧。”就看到于莺像兔子一样迅速溜出了病房。在感染科轮转了三个多月后，她申请去了急诊——医院最苦最累的科室。“我的个性比较喜欢那里，在感染科每天可能就那么几个病人，但在急诊每天都有几十个病人，节奏很快。”但急诊带来的烦恼超过她的想象，全国各地涌来的患者，集中又紧缺的医疗资源，常常让她有一种无能为力的感觉。医生也不是她原以为的那种可以专心救死扶伤的工作，身为急诊科一名主治医生，她要操心的事情不仅仅是为病人看病。“经常会遇到急诊没有病房，病人去分诊台投诉，我需要把很多精力去解决这些问题。我每天的上班时间里需要拿出 20% 到 25% 的时间去处理这些，对一个医生来说，简直是谋杀他的职业生涯。”于莺想做一个快乐的医生，就像她在微博上每次用嬉笑怒骂甚至带点不正经的口吻说的那些段子，她希望在严肃沉闷的医疗体制里，职业化的医生也可以有点烟火气，“医生是个职业化的人，但是职业化的人不意味着他高高在上，他也需要接受所谓的烟火气。这种烟火气体现在医生身上，就是个人特征。”2011 年 10 月 7 日，于莺开了微博，她的目的也很简单，就是把工作生活中遇到的事情写出来分享，但没想到，因为她的大胆、犀利以及幽默，立刻成为一个让人耳目一新的医生形象；而她的微博也常常会披露一些体制内的事情，让她受到人们的追逐。2012 年 8 月 22 日，于莺发表的一篇“协和医院挂号攻略”的微博，转发超过 8000 次。而与此同时，她也因为同样的原因，成为这个体制内并不讨好的人。在院领导眼里，她是一个难管理的刺头，常常给医院带来不少麻烦。急诊科的于学忠主任曾经在挑选主任接班人选的时候考虑过于莺，但后来因为她在网络世界里的肆无忌惮，最终还是放弃了。但在科室内部，于莺是一个有号召力的人，不少协和的医生尽管从来不在她的微博里留言，但都会偷偷关注她的微博，有人受了委屈会找她倾诉，或者请她仗义执言。而在她每一条微博下面积极留言的，除了广大网友，还有一大批来自全国各地各个医院的医护工作者。他们积极地讨论着这些与自己息息相关的事情，于莺的每一条微博，成为他们在体制里找到抒发的一个出口。当于莺发出辞职的微博后，很多医生都留下了“敬佩”、“支持”的回复，甚至有人说：“于莺辞职了，我们还在坚持什么？”医疗是快乐的体验7 月 8 日，辞职的第 24 天，在这短短的不到一个月的时间，“自由人”于莺却换了很多念头。由于冲动辞职，在交上辞职报告时，于莺并没有下家，用她的话来说就是“裸辞”。“但是我并不怕，找一份工作对我来说一点也不难。很多人以为我看起来很冲动莽撞，但其实我都是有把握才去做的。”她一边看着手机，一边对记者说道。早在 4 月份，记者在协和医院急诊科遇到于莺，聊天中，她已经流露去意。在过去这一年里，她已经收到了很多来自体制外的橄榄枝，也因为此，她开始认真考虑离开传统医疗体制。“这个体制无法为所有病人解决实质性困难。但医疗不该这样，医疗是快乐的体验，不管是患者还是医生。这个快乐是广义的快乐，就是在整个过程中有没有让你感动，从感动带来的快乐可以上升为幸福感，甚至包括病人和医生的互动之间，也可以产生幸福感。”不仅如此，这个工作也没有给她带来应有的收入。工作十二年，辞职前她的税后工资加奖金是 11000 元，她的房子是 2007 年在通州买的，6000 多元一个平方米，贷款 50 万每个月要交 3000 多元房贷。但因为离女儿的学校太远，她又在市中心租了一间 3000 多元的小房子住。但她依然庆幸自己买得早，急诊科很多毕业晚或者下手晚的医生，至今在北京没有自己的房子。她的丈夫是一个清贫的公务员，出生农村，每个月工资只有三千多，还要贴补老家的父母。就这样，房子加上车子的花费，每个月的开销是 1 万元，算下来于莺每个月什么也没剩下。于莺原本打算去一个比较好的外资医院或者私人诊所。她希望去做一个所谓的全科医生，承包下一个科室。不需要每天为一两百个患者服务，只需要为十几个病人专心看病就行了。工作轻松了，赚钱也多了，又能开开心心地和别人交流，不就够了？追逐而来的媒体记者们一直重复地问她辞职的意义，她有点烦，“我就是辞职而已，为什么要捧我这么高，强加那么多的意义，有什么用吗？”于莺不想成为一个对抗体制的斗士，但她真的能安心在一个地方呆下来做一个快乐的医生吗？看着那些在她微博里热烈讨论的医生同仁，她觉得有点犹豫。“现在光感到苦闷的是我一个医生吗？是微博火了之后我才感到苦闷的吗？”她问自己，答案是否定的。“每次看到微博下面医生们的讨论，很多人都很苦闷，他们也不愿意在这样一个医疗体制内消耗自己太多的精力，弄得疲惫不堪，又忍受了不应该的骂名。”于莺突然有点害怕，害怕自己一旦离开了这个体制后，在私立医院里每个月挣好几万块钱，舒服地过自己的小日子，有一天再拿起报纸或者看电视，看到医疗纠纷、医生的处境，她会觉得一切都很遥远，那时候的于莺，会快乐吗？建立“于莺”的品牌7 月 12 日，于莺发了一条自嘲的微博：想喝冰水，自作聪明倒在保温杯里冻在冰箱里，刚拿出来，不锈钢的杯子冰凉，里面的水依旧烫嘴！好了，这下有烈焰红唇陪我写稿了。这条微博也迅速有了 700 多条评论，还有粉丝在下面回复：求保温杯的牌子。虽是玩笑，但 228 万微博粉丝无疑让“于莺”这个名字有了巨大的影响力。在微博上，于莺感受过品牌的力量。去年年底，以她的形象为原型改编的漫画绘本出版，她拿到了 4 万元版税，这笔钱让她一下子可以承担更好的居住环境，她退掉了之前租的小房子，一口气租了一间 6000 多元的房子，用这笔钱交了半年房租。采访这天上午，于莺刚去了一家医疗互联网公司，对方邀请她去支招，怎么扩展他们的品牌知名度。晚上，有个投资人约她见面。这段日子，于莺见过不少希望投资她的人，对方告诉她：你最大的效应就是你名字的品牌效应。她开始认真考虑建立一个自己的品牌，而不是缩在某个品牌之下。“比如我去了和睦家，那肯定是给和睦家增光添彩的。可是再过几年，我这个人（的品牌）也就不存在了。在品牌影响力的高峰时期，我如果不拿这个东西去做点事情，以后可能会后悔的。”辞职之后于莺一边受邀四处讲学，一边也在观察和思考着下一步的计划。6 月底，于莺回上海老家参加妹妹的婚礼，顺便和“上岸”半年的“自由医生”张强见了一面。“张强为什么会火？因为他的智商很高。他敢反其道而行之，所有医生都在追求高精艰的手术时，他把血管外科最简单的一个手术——静脉曲张做到极致。很多人觉得这个算什么啊，可是他在这个手术里在整个医学界是最靠前的。”这更加让于莺清晰地认识到，在信息化时代，一个医生应该有自己的品牌形象，就是所谓的竞争力。在无锡市人民医院，她拜访了已是肺移植世界权威的陈静瑜副院长。“陈静瑜做的肺移植是世界级水平，很多国外医生都慕名而来。你让她脱离体制，去成立一个肺移植中心，也是可以的。但是风险就大了，因为麻醉科强不强，手术室强不强，配套的人强不强，都很关键。对她来说，最好的还是在体制内，但她的资源不仅仅在体制内，其他地方有需要的也可以请她去。”在全国各地做完“考察”后，于莺意识到，自己不像张强可以把专科的普通疾病做到极致，也无法像陈静瑜那样把专科最难的顶尖手术做到极致。那于莺可以做什么？她自认竞争力是在急诊这些年锻炼出来的全科水平——知识面广，但不会精。“B 超我可能会知道它的原理，但是其中的介入治疗不是我能学会的。”当然，最重要的就是，她有着张强和陈静瑜所没有的社会影响力和品牌形象。“如果我跳出来，可能更多的不仅仅是做一个医生，更多是做一个管理者。”她想把全国各地一些志同道合的医生聚集在一起，根据每个人的特长，让他们发挥所长。于莺特地去了一趟深圳，拜访她闺密的老公、协和的老同事朱岩。从协和出来的朱岩在风投的支持下创办了卓正诊所，现在实行380 元儿科打包治疗。她开玩笑说“ 我要辞职跟你一起干，收入能保证，又有一样的理念。”但转念一想，“卓正可以，为什么我于莺不可以？”她开始在北京各个医疗市场学习，去上海等地了解当地的医疗情况，“我发现南方的医生思维很活跃，而北京的公立三甲医院特别多，资历也很强，医生独立出来做的勇气还是不太够。”考察一圈之后，她决定反其道而行之，回北京来看看，作为她的第一步。“我问过一些白领朋友，他们一有头疼脑热，如果去协和医院，五块钱一个号确实很便宜，但是时间成本不划算。他们会考虑两个因素，一个是便利性，一个是时间成本。”于莺打算学习卓正模式，在北京或其他城市也推行这样的打包医疗，第一步是先在高级写字楼里开设诊所。“在国外是没有体检的，所有诊疗都在家庭医生的服务范围内，是家庭医生为你制定体检项目。而我的诊所也希望从基础的医疗服务慢慢扩展到健康管理，我相信这样做的话，最后一定会有保险公司过来和我合作的。”如果写字楼的方式能行得通，她再考虑和卫生局合作，在外来人口居多的小区开诊所，“如果物业能给我很低价格，那我医疗费可能和朱岩他们一样打包价，380 元可以看三天病，相信大众也是可以接受的。”有投资人对她的想法非常感兴趣，催促她赶紧做，她笑眯眯地打击对方，“我很懒的，不要指望我卖命。第二，你要投资我的诊所，不要想五年内要盈利，能维持就不错了。”虽然辞职已近一个月， 但于莺的微博名还没有改，仍然叫做“急诊室女超人于莺”。“辞职之后有无数人在底下喊，你的微博名字应该改了。”于莺笑着说，“但我知道我只要一改，这个名字一定会被人抢掉。现在类似的已经有好多个了。”有人建议她赶紧把“于莺”这个名字注册掉，但于莺还没想好，她有点犹豫是否要拿自己的名字作为以后诊所的名字，“于莺这个名字不好听，到五六十岁还叫于莺于莺的。我这个人就是这样，老觉得自己的东西不太好，别人的东西比我好。”她哈哈大笑起来。
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朱岩：回到民间开诊所朱岩 33 岁，但他的理想却是“回到明朝当医生”，这是他在微博上的名字。“算是一种虚指。”在深圳谈及此，他笑起来：“随便穿越到哪个朝代都行。”朱岩剪了个平头，戴着眼镜，言语平和，爱好旅游和历史。如果穿上白大褂看起来就是一个典型的医生形象。不过，谁也没有预料到，他还是一个喜欢逆风而行的“变革者”。朱岩在协和医院呆了 9 年。作为国内医学最高殿堂，这里几乎是中国医生最向往的地方。即便现在回想起来，他还是觉得“挺骄傲的”。朱岩毕业于山东大学医学院，当初考入协和医院颇费周章。“一大排专家教授坐在对面。除了现场做几个病例分析，还需要用英文面试，阐述自己对于生活的看法。”协和医院人才济济，竞争激烈，到了第 7 年，他终于成了一名主治医师。“这和其他医院比起来，算很慢的。”可是两年之后，也就是 2012 年 7 月，朱岩却辞职了。他南下到了深圳，自己开起了诊所。从医学生到主治医师刚进协和时，朱岩的目标就是有朝一日做上专科大夫。事实上，要在一家大医院成长为一个专科医生，在中外都很“艰苦卓绝”。在国内，医生从全科转到专科之时，都必须轮流当值总住院医生。这时，可能会连续工作五天五夜。在大医院一个普通医生晋升到主治医师的时候，“都必须经过这种魔鬼训练。”而在美国，如果想成为一名外科住院医生就必须准备五年内每天早上 6 点到病房查房，晚上 8 点以后才能回家；而且夜里要穿洗手衣睡觉，随时待命出发。这个阶段医院不发薪水，只有数千美元的津贴。从 2003 年开始，朱岩就在北京协和医院内科学习、工作近 10 年，从医学生、住院医师、再到肾脏内科主治医师，积累下丰富的临床经验。如果不离开协和，他未来也将成为一名有造诣的医学专家。因为在协和医院，一个主治医师晋级为主任医师、再到专家教授，这是一条可以预见的道路。但是，朱岩还是放弃了。“也许你已有所耳闻，当初读书时，选择学医的孩子基本都是成绩最好的。但渐渐地，各方面就落下来了。”事实上，在大名鼎鼎的协和医院，一个主治医师的工资仅仅 8000 元。而在美国，虽然年轻的外科医生在当上总住院医师前待遇不高，不过银行很乐意给其贷款，因为美国医生未来的还款能力极强。“一个专家教授级的医生，在美国的收入和副总统一样。”自由医生张强透露。朱岩坦陈，“金钱不是最重要的。但这样的收入，很难让一个年轻人在北京生活。可当年谁不是抱着一腔热忱、十年寒窗，才穿上圣洁的白大衣的？”另一方面，作为医生“50% 的精力都被所谓的科研、无意义的职称指标等杂事耗费掉了。其实，国内 90% 的医生科研都是没有实际意义的。这样的生活，我们不想过了。”穿越不了明朝，朱岩选择了做自由医生。2012 年他在微博宣称，“放弃了稳定的收入，远离了公立医院这棵大树，抱着医疗与服务结合的理想，我们选择了自由执业。”一名儿科医生的困境陈英毕业于湘雅医学院，原本在广州第一医院做儿科主治医生。没遇见朱岩他们之前，她的生活可谓一个普通医生的典型写照——每天从早9 点工作到晚 9 点，中间连喝一口水都没有时间。“即便是怀孕工作时，中午想去吃饭，病人也有意见。”整天没日没夜地加班，很难照顾家人，但是“收入不高”。“这真不是矫情，医生有时候真是用生命在奋斗。”陈英曾经有两年在住院部主管白血病患儿，每天要打好几个鞘注（编注：鞘内注射，将药物注入脊柱中的一种注射方法），接触大量化疗药物。“那两年体检我的肝功能就没有正常过。”不管目前的医患关系如何恶劣，“大多数医生，都还在为信念而坚持。”中国儿科医生现在有 6 万，还有逾 20 万的缺口。“1000 个儿童对口 0.23 个儿科医生。” 几乎所有大医院的儿科医生都在超负荷工作。陈英最超常的纪录是门急诊连续工作两天两夜，48 小时。“以前，我每天要看 100 多个病人，每个病人最多 3 分钟。”陈英说，“看病时你不能笑，也不能多说一句话，因为后面的病人会有意见。”3 到 5 分钟时间，医生根本无法真正了解一个宝宝。所以在大医院，很多时候医生没有充分的时间了解和沟通病情，为了医疗安全，宝宝可能会遭遇过度医疗。哪怕在香港地区，儿童输液也极其罕见，但是在国内儿科医院的输液大厅场景却蔚为壮观。滥用抗生素会让孩子体内产生抗药性，使原来的抗生素失效，甚至产生“超级细菌”无药可用。为什么国内医院动不动就给儿童输液，甚至用上头孢三代这些高级抗生素呢？究其原因，就是在“以药养医”的框架下，高级抗生素在常用药中价格可观，就成为一些医院儿科的创收工具了。尽管如此，在中国的公立医院，儿科和急诊科都属于冷门，“因为儿科用药少，创收低。比如 0.25g/支的头孢，50 元/ 支。成年人一天可能需要 8 支，花费 400 元。但是一个宝宝一天可能只需要一支。”陈英说，在成人科，一个护士 15 分钟可以给三个人打针，但是在儿科一群护士可能花 30 分钟还没给一个宝宝打完针，儿科在医生护士的配置上要明显高于成人，这也造成收入偏低。在县医院，一个儿科医生可能每个月，也就 1000 元。和骨科、泌尿外科、心内科等热门科室相比，前者因为操作检查用药多，科室收入高，急症少、工作强度可控。而儿科和急诊科，工作强度大收入反而低。另一方面，儿科病例变化快、责任大，医生被打的几率又高于其他部门。“现在很多医生都特别想逃离，不全是为了钱。关键是医患关系紧张，病人不尊重医生，医生受限于条件，也无法给病人提供充足优质的治疗。”陈英说，“儿科医生走得最多，儿科医生荒已经出现了。”在见到朱岩后，陈英豁然开朗。“朱岩温文儒雅、包容性很强，第一面就觉得很靠谱。”更为关键的是，“我们两个同为医生、境遇相似，而职业的理想又完全一致——我们不想开违背良心的药，我们不想打不必要的针。我们为什么就不能靠自己的劳动，赢得尊重？”朱岩、王志远和施翼这时已经在蛇口合租了一套 120 平米的房子，准备大干一场。之所以最终选择深圳，是因为和北京、上海、广州相比，深圳虽然经济基础雄厚，但医疗资源薄弱，这里几乎没有太多大医院、医学院也很少，这就是机会。施翼的专业和学长李彦宏相同，都是北京大学信息管理系。虽然在腾讯已经做到一定职位，但他始终想做点事情。朱岩来到深圳后，王志远也毅然从摩根大通辞职了。王志远与朱岩接触后，慨叹无比：“医生像金融从业者一样，也是专业人士，但国内医生的收入水平、社会地位、社会认可度简直太低了。而在香港，医生的收入是一般金融从业者没法企及的。”他判断，“中国步入老龄化社会，医疗需求肯定会越来越多。”“香港诊所”模式开所之前，三人兵分几路，分别去美国、中国香港、中国台湾考察。朱岩重点看的是香港诊所，来来回回去了 6 次。他把香港高中低三种诊所，全都“翻”了一个遍。香港诊所相当发达，比如连锁品牌卓健、盈健等都名声赫赫。朱岩印象最深的是，“我们去香港一个比较偏的地方，参观过一个低端诊所。一个老医生在那里做全科，已经十多年了。刚开始是一个小房间，后来就搬到写字楼里面，面积也变大了。每天到了下午 4 点，他就不加号了。”朱岩注意到这个医生，在门口摆了一溜板凳给候诊的人。“诊所里有 4 万多本病历，真是蔚为壮观。”他的挂号费不高，仅仅 200 港币。而香港高档诊所则喜欢集中在写字楼里。“有的地方，整幢楼都是诊所，这样方便市民就医。”香港的租金贵，即便高端诊所面积一般都很小，单个医生执业的能有 30 平米就相当奢侈了。但这并不妨碍医生看诊。“有一定年资的香港医生大部分都会开设自己的诊所或者签约医疗集团运营的连锁诊所。”遇到病人需要住院怎么办？他们一般与几家医院签有合作关系。医生可以把病人安排进其中一家医院，由医院提供住院支撑服务，医生本人定期巡房。最后患者收到的账单分两部分：医院收费、医生收费。三个人都很倾向于模仿“香港诊所”模式。“因为深圳离香港很近，深圳本地大医院很少，于是有很大一部分人，早就习惯过海关去香港看病。”施翼认为这个人群，就将是卓正医疗的目标客户之一 。“香港人已经习惯了，有个小病就到诊所去看。” 比邻的深圳，也对社区诊所这种模式有天然的亲近和信任。施翼还去过台湾。和香港不同的是，台湾诊所的医生跟周围是“一种乡里乡亲的关系”。 在台湾，根本就没有连锁品牌，看病“不需要很好的环境，就是信任做纽带。在中国传统文化保存相对完好之地， 诊所基本就靠此维系。”虽然台湾模式并不完全适用于大陆。但朱岩他们在创建卓正医疗时，仍旧得到不少启示。“卓正的家庭医生模式，就一定要建立在社区信任的传统文化上。”最后，三人敲定，卓正医疗借鉴香港诊所的模式，希望针对高端人群做家庭医生服务式的连锁品牌。实行包药模式，所有诊疗打包统一收费 380 元。服务项目包括内科、儿科，并逐步推行到全科。医生的收入与所开药品、检查无关，只与工作量、服务质量、患者满意度有关。万事开头难。在创业起步时，困难层出不穷，除了到处寻觅合适的医生，选址也不是件容易的事。“在医疗机构选址上，行政规定 500 米之内不能有两家医疗机构。早期我们花了两个月时间选址，一筹莫展，找不到好地方。但凡我们看中的地方都已经有医疗机构，其他没有医疗机构的地方却是荒郊。”施翼说。好在商业气息浓厚、敢为天下先的深圳，一向开明，政府慢慢把条款放开，变通为 500 米内不能有两家同类医疗机构。楼下有一家牙科诊所，还允许再开一家儿科诊所。于是，他们陆续在深圳中高档小区附近选定了三处。走进卓正医疗，颜色靓丽、装修考究，这几家诊所毫无例外都位于高档写字楼内。最小的面积在 150 平方米，最大的则有 200 平方米。2012 年 12 月，卓正诊所开张了。“我们甚至都没有选一个黄道吉日。”朱岩回忆说，“反正就陆续开业了。我做了最坏的心理准备, 就是要用苍蝇拍连拍 3 个月蚊子。这是台湾的前辈医生告诉我们的，一开始你总归要熬，最长的时间会是 3 年。”陈英和李陶等最先加盟的四位医生，早早就到岗了。连续三天，都没有什么人来。“心里真是一阵发毛。”逆风的方向，更适合飞翔第一天，海岸卓正诊所里终于来了一个女士。几个医生，连忙用手机互相通告捷报。这位病人是写字楼里的一个白领，因为对“新环境”好奇，忍不住进来问问。“我们给她看了病，开了药。”但大家觉得她眼神里，始终有一丝怀疑。“好像并不是特别满意。”施翼说。于是，朱岩和大家一起开始了“演练”。因为他们的医生护士，来源很广。有的来自私立医疗机构、有的来自公立医院，还有的来自海外，在流程上一时没有形成统一。朱岩号召大家都来当一回病人。“从进门、看病、再到被扎针，每个人都体验一次。”除了医生，连王志远和施翼都被扎了一针，然后大家一起讨论如何规范行医流程。渐渐的，来诊所的人开始多起来。朱岩感觉比自己预期的要好。儿科最受欢迎，“现在，每天早上 8:30 到下午 5:30，一天一般看十几个病人，每个病人看 20 分钟，双方的状态都很好。”陈英说。走进卓正儿科诊所，就如同走进游乐场，房间不仅颜色鲜艳，还配备图书、玩具。儿童诊所的候诊区和就医区是分开的两个入口，“目的就是让孩子不感到害怕。”事实上，真有看病的孩子在此玩耍，不肯回家。自从来到卓正诊所，陈英的心情就开朗起来。“病人都是预约来的，再也不用没日没夜地加班了。”以前，自己的儿子高烧惊厥都无法照顾，因为要在医院加班做别人宝宝的妈妈，现在她感觉“终于过上了正常人的生活了”。不过，最让陈英满足的是，“我的劳动受到了病人尊重，而且真真切切帮助到了别人。”陈英绝少给孩子打点滴，“其实，就算是轻度肺炎，也可以靠口服药物来治愈。”按照施翼的设计，每个医生每周都要在微博上与病人、粉丝们互动，教授医学知识。每个月卓正的医生也要参加社区的免费讲座，这将是卓正最有效的推广方式。“我们要从细节做起，让每个医生成为星巴克中那颗最宝贵的咖啡豆。”朱岩在卓正诊所里，也有一个内科诊室。“我很喜欢做医生。”他说。不过，南下深圳对于他来说，最重要的一环就是“除了做一个自由医生，同时也要成长为一个创始人。”在医生们看来，和朱岩沟通“非常容易”，因为他是内行。“加上他很ni c（e 和善），比如谁想要他请吃一顿饭，他绝对会答应。”在蜕变的过程中，朱岩并没有“感觉特别困难”。新生活让他最满意的就是“可以按照自己的想法来做事情了。”他的兴趣点就是“要在基础医疗领域，做一些探索”。在医务配置上，朱岩的要求很高，卓正所有的医生“都必须在全国知名医院，有相当年资的工作经历。”而卓正护士，更与别处不同，她们大多数有新加坡或者沙特等国际工作经验，为卓正带来很多全新理念。护士东方就来自新加坡，她在新加坡南洋理工大学修了四年本科。“国外护理制度和国内全然不同，国内只护理和疫病有关的事宜。但在国外我们是把病人当作一个整体来护理的，连洗澡、吃饭的注意事项都要考虑。”东方说。国外医院的护理、医生和行政实行三权分立制度。护士长的学养和权限也是很高的，比如如果病人血糖低，当值护士是可以决定补充葡萄糖的。护士不仅仅是执行医生的医嘱，还需要承担许多护理知识宣教的工作，比如宝宝发热应该怎么护理，腹泻应该注意什么。当初辞职时，朱岩经历过异常激烈的内心斗争。他坦承，“最后一个月尤其不好过。”事实上面对困境，以他的性格其实早就展开了行动。做一个自由医生，是怎样的心境？一天，偶尔听到五月天的《倔强》，朱岩就把歌词抄了下来：“逆风的方向 ，更适合飞翔；我不怕千万人阻挡 ，只怕自己投降。”
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离开协和----龚晓明现在，龚晓明离开工作了15年的协和医院，是因为新医院可以让他多点执业，还可以试国外的那种住院医生培养体系。原来在一个科室里都是围着几个专家转，他们长期占着手术台，年轻医生没有成长机会。他要有了自己的小环境，会培养手下的年轻医生，四五年内就能独立做一些手术，不用像他那样耗费10年的时光。 日，龚晓明和往常一样出门诊，从永远熙熙攘攘、人满为患的大门口上到2楼。工作了15年之后，这是他最后一次在协和出门诊。摄影_刘浚特约记者_葛馨 北京报道1人们总以为离开自己熟悉的地方，一定会充满眷恋。但其实不是，至少对龚晓明来说不是。日，他和往常一样出门诊，从永远熙攘、人满为患的大门口上到二楼的妇产科。工作了15年之后，这是他最后一次在北京协和医院出门诊。龚晓明41岁，北京协和医院妇科副教授、副主任医师，他自然成了很多人眼里的专家。但他从外表看没什么专家的派头，圆脸且白，讲话总是很客气，倒更像是一个青涩的实习医生。龚晓明那天的第一个病人，是个年轻女孩，戴个小红眼镜，是个先天性无阴道的患者。这种病很少见，但因为龚晓明在好***站上治疗先天性无阴道的口碑极佳，很多人也就慕名前来。龚晓明给小红眼镜做了体查之后，问了些基本的问题，又让她做一些基础的检查──B超、染色体检查。染色体检查在协和排队就要排半年，他建议小红眼镜去别的医院查，小红眼镜当时就愣了，“别的医院？比如？”他说，“比如海军总医院啊，他们一周就会出结果”。龚晓明给小红眼镜的治疗方案不是花费上万元的手术，而是让她先用简单的顶压法试试。“买一个磨具来点压”，他给她看了模具的样子，又告诉她淘宝上就能买到。其实就是个成人玩具，只要花16块钱。随后看的几个病人都是老病人，又来复查。他跟她们说了他即将辞职去上海，但会定期回到北京，在美中宜和医院出诊。一旦有需要，还可以去那儿找他。有些妇科疾病复发率很高，龚晓明几年前就开始做一个数据库，整理了他的患者的就医信息，甚至还保存着一些人的手术录像，一则是为了研究，另外也方便患者将来的就诊。在龚晓明诊疗的过程中，不断有人敲门，那些都是要求加号的人。看门诊的这些年，他会尽量满足她们。那天诊室门口也和平时一样，挤满了二十几岁到五六十岁的女人。只要门一打开，还是会有五六个人同时挤进来，要求“加号”。一个40岁的女人从内蒙古赶来，之前在当地医院做过锥切手术（妇产科切除子宫颈的一种手术），两个月开始性生活后就会出血。龚晓明翻看她之前的病历，沉默了一会，又把病历给身后的助手，让他也浏览一遍。最后给她的建议是，根本不需要用药治疗，可以试着用口服避孕药调整月经周期三个月。患者走出门去，他才回头看了助手一眼说：“这是典型的过度治疗。”在来见龚晓明之前，她在内蒙古当地的医院已经做了两次阴道镜、两次TCT和HPV检查，检查治疗花了6000多块钱。另外一个姑娘从江西来，26岁，刚结婚没多久就查出来有个10厘米左右的子宫肌瘤，当地几个医院给她的治疗方案都是把子宫切除，对于没生孩子的女人来说，这比被判死刑强不了多少。龚晓明的判断是子宫能保留，也不用做开腹手术，用微创方法做手术也可以。但龚晓明不在协和接任何手术了，他很快就要离开了。1个月之前，龚晓明就在好***站上公布了将从协和辞职的消息，他本以为门诊会很早结束，但那天的门诊还是看了将近30个病人，到12点才结束，他甚至不得不拒绝了一些没跟他预约就来加号的患者。2相当长一段时间，龚晓明并没意识到自己成为了新一代的“名医”。最初他以为，患者来找他就是因为协和或者协和妇科的名声。求医浪潮汹涌几十年，其实逐渐有了细微的变化。人们最初追逐大医院，然后追逐有名的科室，现在逐渐地开始追寻名医。几年前在北京看病，人们都知道看骨科要去积水潭医院，看心脏科要去安贞、阜外，看眼科要去同仁，而看妇产科就都涌向协和医院，但那时很少有人能记得住医生的名字。这两年，很多患者开始冲着他的名字而来。这种变化开始于几年前。龚晓明出门诊，发现患者一下子就增多了，多到他招架不住的程度。另外一件让他奇怪的事儿是──来找他看子宫肌瘤的病人越来越多，他却从来没想过要把子宫肌瘤当作主攻方向。变化的源头在于互联网。龚晓明一直对互联网就很着迷，自己也创办了一个网站──中国妇产科网，不过那个网站针对的用户都是医生。后来知道有个面向患者的网站──好***站创建了，就也开始接触他们网站的人，“最开始2008年的时候，就是想看看互联网产品他们是怎么玩的。上上网站，回答一些问题。很多病人说想加号，我就说好吧，你就某某时候到医院来找我，我给你加号。”但加号的人越来越多，他就受不了了。龚晓明后来就让好大夫开发了一个新功能──预约加号，每天开放10个号到网络上供有需求的人去预约。好大夫真的把这个产品做出来了，龚晓明更觉得这事儿蛮有意思。他当时并没想到，那个网站很快就被大众接受了，而且还很快捧红了一批医生，包括龚晓明自己。龚晓明现在觉得，好大夫的价值在于，它把医生作为推广的主体，而不再把医院作为推广的主体。“在未来的市场上，会起到颠覆市场医疗模式的作用。”不过在当时，他还没能看到这么远。好大夫上，每个医生都有自己的主页。龚晓明的主页上，最初他的几个子宫肌瘤患者做出评论，讲龚晓明医术的精湛，人也温和，能为患者考虑……子宫肌瘤本来就是妇科的高发疾病，后来的患者读过那些评论，就奔着龚晓明名字去了协和。直到有一天，找他看病的90%的人都是子宫肌瘤患者，他才意识到网络起到了多大的作用，虽然他“从没想过做子宫肌瘤专家，但后来大多数患者都是子宫肌瘤病人，不专也得专了”。过了一年，龚晓明在好***站上子宫肌瘤治疗的患者投票排名升到到第一，越来越多的患者因为他的好口碑来找他就诊，挂他的号变得更难，需要抢，有人称他是子宫肌瘤方面的专家。他开始觉得很难接受，“妇产科方面郎景和教授才是真正的专家，我哪儿算专家，只能说是老百姓喜欢的医生”。他甚至和好大夫当时的CTO还争论过这个问题，他认为真正的专家应该经过同行评议，但对方说，“老百姓只关心到底谁能给他们看病，并且把病看好，那些根本找不到的专家对他们毫无意义”。对于患者来讲，在乎的事儿其实非常简单──能挂到号；医生能耐心听她们多问几个问题；其他医生要摘自己子宫时，他能保住它；别人要做开腹手术时，他能用微创的腹腔镜做；别人做手术用大切口，他可以做小切口，疤痕小，漂亮……都不是什么医学难题的小问题。谁是学科权威，完全不重要。又过了两年，通过微博、微信等社交媒体，一批医生被大众熟知了。急诊科女超人于莺、协和章蓉娅、协和张羽、龚晓明……协和的若干年轻医生，每人粉丝数都有几十万、数百万。这些医生并不是传统意义上泰斗级的老专家、老教授。他们都还只是三四十岁左右的副教授。从医经验不是最长的，但思维是全新的。他们写科普文章、办医学知识讲座，出书、办网站，在微博、微信上发表自己对于中医治疗的看法……在老一辈协和精神──“自省、专注和慈悲”之上，又增添了一些现代气息──开放、活跃、注重沟通。他们是以嬉笑怒骂鲜活的面孔出现，不沉闷、不古板，偶尔还会因为“过激”言论，受到领导批评。3龚晓明少年时，从来没想过自己会当一名医生。学医，其实是他父亲帮他做的选择。父亲觉得他不太守规矩，社会又有那么多变动，应该做一个有技术的活，不用求着别人，学医的总会有饭吃。龚晓明觉得父亲说的有道理，就去协和学了八年医。毕业后去协和妇产科，倒是他自己的选择。他本来想当一个内科医生，但是在消化科实习四星期里，碰到几个肝硬化晚期腹水的病人，眼睁睁看着他们每天被痛苦折磨，医生又没什么办法。他能做的就是利尿、放放腹水。有个病人当时给他印象挺深。已经到了晚期，家属就跟大夫说，能不能请几个外面的气功师给他发发功。主治大夫说，“我们也没办法了，你要请就请吧。”龚晓明就觉得内科大夫实在是干不了什么，治不死、也治不好，就想着转到手术科室去，而所有手术科室中，协和的妇产科又是最强的，他就到了妇产科。他当时去妇产科还有一重心思，妇产科属于短平快的一个科室，手术两三个小时就完，原以为不会太累。他曾经去外科实习，跟的第一台手术就从早晨八点做到了晚上六点，累坏了。晚上他撤了，病人再次出血，主刀大夫又上了手术台。但后来他才知道，妇产科其实更辛苦。生孩子很多都在半夜，忽然把医生叫来，值班医生基本不能睡觉。他在当住院医生时，曾经24小时内接了11个孕妇急诊，接生13个孩子，破了他们科当时的纪录。他后来说，如果再给他一次机会重新选择，他会选眼科。“小而精，开个车，在车里就能完成手术，根本不用别人帮忙。”但当然那已经不可能了。龚晓明1998年大学毕业进入北京协和医院，熬了10年才有了独立做手术、收治病人的机会。他后来讲起做住院医生的日子，很轻描淡写，“每天就是开化验单、写病例、拉钩（手术时配合主刀医生，拉住伤口）”，大学毕业以后，他三分之一的同学出了国。国外的妇科医生四五年之后，就已经可以独立手术了，那一度让他很羡慕。住院医的那段日子，也是最辛苦的，早上7点前必须到医院，隔天就要值夜班，若干年的工资都只有每月三四千，但那时他并没有想过离开协和，最大的愿望就是能尽快地独立做手术。不过龚晓明后来回想，他经历过最惊心动魄的一场手术，真不是他自己独立做的，是在给别人当助手时。一次，病人手术中出血，下不来手术台，龚晓明想尽了一切办法止血，他用手压着止血，压了3个多小时，一放松，病人就可能会死掉，非常惊险。病人终于救过来，那种成就感，也是他愿意继续做医生的原因。4我第一次见到龚晓明，是在今年2月。我去年体检时，查出卵巢双侧巧克力囊肿。想去协和妇科看病，但挂个号就耗费了两个月，试验过各种方式之后，最后只挂上了一个不能做手术的小大夫的号，她只给我开了些化验单。后来只好托朋友的朋友的朋友，他推荐了龚晓明帮忙。龚晓明那天在协和西院出诊。我在一个老旧的诊室里找到他，有个助手坐在他旁边给一个患者记录，他在给另一个患者看病。我和另外两个患者，就在两步之遥处等待加号。在等待的时间里，我无事可做，就听他们问诊。他助手在给一个女孩子写病历，询问病情。女孩子一一作答，问到最后一个问题，女孩子说，“原来挺规律的，两个月之前不太规律了，应该是因为我去大连吃了一顿大螃蟹。”我听了差点乐喷。另外一张桌子上，龚晓明正在跟另外一个病人商量她的手术问题，那个女孩子好像是长了一个肿瘤，但太大了，手术并不方便，龚晓明要先用药物，让肿瘤缩小一点。就诊中不时有患者进进出出，他被很多患者同时包围着。我觉得整个过程非常滑稽，这完全不是我想象中的协和医院。病人隐私没什么保护，医生的尊严也轻易地受到挑战。等了一阵子，他给我看了病，开了一摞术前化验的单子，当我排完各种队，把化验结果再交给他看时，已经是一个月以后了。他让我回去等住院通知，我问他预计会在什么时候，他说，“这很难说，可能需要一两个月，但这已经是很快了”，去年龚晓明去美国进修了一年，在等候住院的老患者比较少，换以前，时间得更长。在那之后，又是漫长等待。四月的一天，我正在出差，忽然接到一个电话，是协和的一个住院医生，通知我第二天去协和住院，准备第三天手术。我说那不可能，我还在外地，她说了句，“那你就继续等吧”，电话就挂了。我当时猜测是什么人临时取消了手术，让我替补。但半个月之后，我又接到了一个类似的电话，还是让我第二天住院。我仍然拒绝了。我根本无法想象，可以不提前做出安排，丢下手上的工作和接下来一段时间的安排就走掉了。但我依然惶恐，怕手术真的会无限期拖延下去，但好在第三个意外电话打过来时，我准备好去住院了。我被分配到一个6人的病房。住进去我才知道，每个人都是“又意外、又惊喜”地住进的医院。病房的样子让我立刻觉得自己回到了80年代，屋里闷热、空气恶浊。手术前出了一段插曲，原定的手术时间是周一下午四五点，忽然提前到下午一点，但我的亲属还没到。（我后来才知道，在协和争夺手术台就像是一场战争，为自己的科室争夺出一个临时加手术的机会，医生必须非常努力。）当着五个病友的面，我脱光自己，然后躺在手术车上，护士用一床被子把我裹了起来，推往了手术室。那是妇科每个手术病人都要经历的尴尬场面。手术过后夜里是难熬的时刻，麻药过了，伤口微微疼痛。右床一个女人在打电话痛骂自己老公，把她丢在医院不管；对面床一个二十出头的女孩子在给不同的前男友打电话哭诉她的痛苦；右床一个老太太刚做完恶性肿瘤切除，即使夜里，也有男性家属留在留守，他走来走去，数次我刚刚睡去时，他碰到我的床，又把我惊醒了。我真无法想象，我这是住在全国最有名的医院里。但考虑到每天住院的床费只有30块钱，在星巴克连买一杯咖啡都不够，我也不能抱怨什么。手术完成之后，我又在医院住了两天。两天里医生只给我开过八片药，四片维生素C，还有四片补血的铁片，我在住院之前就有点贫血。没有打过一个抗生素吊针。甚至中间有一天忽然发烧到38摄氏度，住院医生来看过，也很淡定地说，“多喝点水”。烧很快自然退了。我也很快出了院。至于龚晓明，我的主刀医生，他手术前帮我做过一次术前检查。手术后每天早晨巡房时，他也会出现，但我恢复良好，所以交谈不多 。52013年4月下旬，也就是在给我做完手术没多久，在好***站上，龚晓明发布了一条消息，他将在私立医院美中宜和出诊，可以电话预约，除了急着看病的患者，那条消息并没太多人注意。隔了一个月，龚晓明又在纽约时报中文网发表了一篇文章，写了去年他在美国学习的经历，比较了中美医疗差距。这篇文章引起了广泛的关注，2003年SARS之后至今，医改喊了十年,医生撰文来谈自己对医疗改革的看法并不太多见。龚晓明发现了好多有意思的差别。在美国大城市、小城镇医疗水平基本没有差距，医院也不分层级；全国知名的医生也不是在大型“三甲医院”执业，而是在街边租了栋楼，和自己学生合伙看诊所开门诊；他们的妇产科有美国妇产科学院发布的统一的规范，不像中国各家医院对同一疾病也没有统一的规范，一种病若干种治疗方法，患者看个病非要在全国范围内找个权威，要不根本不放心。在这些普通人都能感受到的差异背后，还有一个医生们非常关心的问题──美国有完备的住院医培训制度，以他从事的妇产科为例，四年住院医结束，医生就可以独立开展产科工作以及一些类似子宫切除这样的手术，在协和却要为此等待十年。他根据当时的观感，还提出了自己的一些建议──建立全国性的住院医培训制度，开放多点执业，还建议取消医院级别评审，取消手术级别分类等限制医院发展的制度。从文章能够看出，龚晓明对于医院和医生该提供什么样的服务，采用什么样的方法来切实可行地改变现状，有着清晰、系统的看法，但他所提的大部分问题是一个体系的问题，仅仅作为一个医生，他还无力改变什么。只有多点执业这一条，是他可以尝试的。其实多点执业在国外非常普遍。美国、日本、德国等很多国家都有成熟的经验，允许医生每周安排一到两个工作日到其他医院行医，然后再找其他时间，把在公立医院的时间补上。2011年，北京、上海、深圳等城市也开始试点，放开了医生多点执业。但前两年并没有多少医生开始尝试，主要是医生所在的医院不批准。去年年底全国著名的心血管专家胡大一加入了外资医院和睦家；今年初，上海血管外科医生张强去外资医院沃德出诊，他们毫无顾忌地谈多点执业的好处，媒体多有报道。让很多医生“蠢蠢欲动”，医生多点执业在今年终于形成一个突破，龚晓明很快也加入其中，在他另外一篇文章中他提到“我要下河摸石头”。多点执业对于很多医生来讲，解决的是最实际的问题──收入。在外资医院做一台手术，医生的直接收入会在5000元左右。在公立医院，就几百块钱。名医时代来临，患者越来越意识到检查、设备在哪儿都一样，最重要的是那些给自己看病的医生，很多人会跟着医生，转去外资医院看病，挂号容易，医疗服务也更好。在龚晓明看来，多点执业也是解决医生培训配套的一个措施，如果专家们都在公立医院把着手术台子，那么年轻医生就没有机会，多点执业让专家改善服务态度，并且用市场化的方式来解决医生在教学医院内放手的问题。对于多点执业，目前各个医院的态度都是──默许，但是并不签字，不表示正式的同意。龚晓明后来遇到了同样的问题，但他还是觉得这是将来的一个方向，坚持想在这方面做些尝试，这也成为他后来离开协和的部分原因。67月中旬的一个下午，我去了美中宜和，龚晓明就是在那儿出诊，做多点执业。美中宜和里没有四处排着的长队，也没有挨挨挤挤的人，很像是美剧里的医院，人不多，安静，很有秩序。龚晓明出诊的时间是下午3点。有一个专配的护士作为他的助手。他在美中宜和的挂号费是420元（协和7块），病人一般前一两天打个电话，就可以约上。他会把每次看的病人控制在15个左右，这样，留给每个人初诊的病人可以有20分钟的问诊时间。美中宜和的门诊，患者花费的时间会比别的医院少。如果需要化验，也无需排队交钱，在电脑上开好单据，护士带着就去做了。如果需要做B超，龚晓明就会和患者到隔壁的房间，他来亲自做。（我之前在协和做同样的B超检查，预约排队就等了10天。）那天，我印象挺深的是一个50岁左右的女人，很文雅。龚晓明看她的病历，发现她昨天刚在协和看过另一个医生。她的病情也不算复杂，就问她为什么要再来找他。她说，好不容易挂的协和的号，但见了那个医生，脾气特别差，几分钟她就被气走了。她长了个挺大的肌瘤，医生看了B超结果，什么都不解释，上来就问她“你打算怎么办？”“那得听您的呀！”“连子宫一起切了吧，你都这么大岁数了，留着干什么！”那医生说话没好气，病人就气走了。龚晓明听了没做什么评论，只是把做手术、不做手术，留着子宫、不留着子宫的几种可能性都给病人分析了一下。她最后做的决定还把子宫切掉。那病人后来跟我说，“我就是想让医生给我解释清楚了，不能什么都不跟我说明白了，就要切我子宫吧”。另外一些找龚晓明看病的病人，早就知道自己的病情。找他的目的就是安排手术。龚晓明会花一些时间了解病情和患者的意愿，还要和患者一起来确定手术的时间。有个子宫肌瘤的病人，在几家医院看过了，都建议她直接把子宫切掉，因为她的肌瘤是多发的，子宫里长了很多瘤。龚晓明还是决定保留子宫，帮她做肌瘤剔出手术。手术定在了门诊的四天之后，那几乎是所有化验结果一出来，就立刻安排手术。那天，龚晓明看了十五个病人，安排了三台手术。在美中宜和，医疗服务不错，但价格也会比公立医院贵。虽然手术大小因人因情况而异，但一般的子宫肌瘤或者卵巢囊肿手术和住院费用，在美中宜和的价格要在3.5万到4.5万左右，在协和可能只需要六七千。但能接受这个价格的病人并不算少。四天之后，在微信里，看到了龚晓明发的一张数百个肌瘤的照片。他帮那个病人的手术做完了，剔除了400多个肌瘤，破了他的个人纪录。去年，他在协和曾做过一个类似的手术，也有400多个肌瘤，但比这次的少几十个。我后来特意问过龚晓明，这种手术是不是技术难度特别高，他说“这要的只是医生的耐心，这是态度问题，技术是次要问题”。一些人会让她把子宫摘除，这对医生比较简单。有些人觉得这样的子宫留着也没什么意义，剔除了以后也还是会复发。但如果从患者的角度，一个三十岁左右，还没有生过孩子的女人，她肯定想留着子宫。龚晓明后来跟我说，现在的医疗行业。公立医院就像是1980年代的国营饭店，爱吃不吃，完全没有服务意识；私立医院，就像是麦当劳，一进北京的时候，人人都觉得贵。但现在谁会觉得麦当劳贵呢？从国营饭店到麦当劳，变化的是服务意识。龚晓明觉得，在医疗行业也是一样的道理，绝大部分的医生，根本意识不到，自己提供的是医疗服务，既然是服务，就要态度良好，从患者的角度考虑问题。从患者角度考虑问题，医生有时会收获“惊喜”。去年那个剔了400多个子宫肌瘤的患者，上个月在好大夫上给龚晓明留言，她说──“龚大夫，告诉你个好消息，我怀孕了。”7龚晓明决定离开协和，去同济大学附属上海市第一妇婴医院。十几年前，互联网刚兴起的时候，龚晓明就自己做了一个中国妇产科网，网上放一些手术的视频、资料，可以供妇产科医生学习。开始只是自己玩玩的意思，后来越做越严肃，在业界也有了影响力。因为网站的关系，龚晓明认识了上海市第一妇婴医院的院长段涛。经常会有些联系，互相也熟悉。龚晓明早就知道段涛的理念跟其他公立医院的院长不一样，“段涛总是说公立医院甲方观念太重，服务意识缺失，我特别认可他的这个提法。”公立医院内服务缺失一直是龚晓明的感受。2003年，龚晓明就去美国进修过一次，影响了他对医生这个词的定义。一位叫Fukushima的医生对龚晓明的影响特别大。Fukushima是龚晓明进修的那家公立医院的主任。如果Fukushima在电梯旁等电梯，病人过来了，Fukushima会非常优雅地把电梯门一拉等着病人进去。如果病人剖腹产术后，下地很困难，他就会过去搀扶着病人。有的时候病人的孩子送到ICU去了，Fukushima会去拿自己的相机给病人的孩子照照片，然后晚上在家里把那个照片打出来，第二天给病人送到床前去。那不是中国式的好人好事，就是一个医生的服务意识。龚晓明觉得，以前其实是不知道该怎么做一个好医生，不知道什么是服务意识，从美国回来就知道了。今年，段涛再次邀请龚晓明去他们医院妇科做副主任，犹豫了几年的龚晓明这次答应了。虽然第一妇婴医院的妇科排名在上海并不是第一，但龚晓明觉得，那并不重要，那里可能会有他做事的空间。去年在美国，龚晓明就想得很明白。他以后想做的就是在公立医院主要做一些教学工作，在外资医院或者私立医院多点执业，出门诊、做手术。一旦有了具体的病房、科室，他可以管理。他就可以试验国外的那种住院医生培养体系。原来在一个科室里都是围着几个专家转，他们长期占着手术台，年轻医生没有成长机会。他要有了自己的小环境，要培养手下的年轻医生，四五年内就能独立做一些手术，不用像他那样耗费10年的时光。另外，他也想能在一个范围内推行美国妇产科学院那样的规范，他希望把这套规范翻译过来。像5厘米的子宫肌瘤，没有症状，是不是要做手术，这种问题，他觉得就直接按照美国定的那个标准执行就好。龚晓明还想把中国妇科网的规模做得更大一些……可以做的事情很多，一切都刚刚是个开始。漫长的学医、从医生涯之后，龚晓明爱上了自己的职业。协和妇科教会了龚晓明很多东西，但他现在将会有更大的空间。“我知道，变革一个体系是非常困难的事情，但是如果不改变，协和医院外面的长队就永远会存在，老百姓看病难的问题始终解决不了，所以，我愿意尝试改变，用国外现成的、成熟的模式，来改变我们的医疗。”龚晓明说。
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