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翼状肩的原因?
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&&&编辑：王德利
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肩胛骨不稳研究进展
& &&在过去的十余年里，肩关节镜技术、肩袖的修复、以及盂肱关节不稳的治疗在取得了巨大的进展，但关于肩胛骨不稳的诊断、治疗研究却不多见，而且相关研究的文献也相对较少。 海军总医院骨科王德利
1.1肩胛骨的解剖和功能
&&& 肩胛骨和胸壁之间形成一个微动关节即肩胸关节，它是肩关节的正常活动的重要组成部分1，肩关节的活动的1/3是由肩胸关节的活动完成的，其余的2/3均是由盂肱关节完成的，除了肩胛骨周围的肌肉附着，就只有喙锁韧带[1]、肩锁韧带以及喙肩韧带支撑肩胛骨了，肩胛骨的运动就是由肩胸关节及其周围的肌肉、韧带等软组织完成。肩胛骨周围的肌肉支持肩胛骨完成了多方向的活动，如肩胛提肌和上斜方肌使肩胛骨的位置稳定，中斜方肌和菱形肌向内侧牵拉肩胛骨，前锯肌则向前方牵拉肩胛骨，斜方肌和前锯肌共同完成肩胛骨的向上及旋转。上斜方肌和肩胛提肌同样可以向上提拉肩胛骨，在肩胛骨周围肌肉的共同协作维持肩胛骨的稳定性，同时也维持了盂肱关节的稳定性2-4。有时肩胛骨同样可以将来自下肢及躯干的力传导到上肢，达到缓解应力的目的。
1.2肩胛骨的稳定性
&&& 肩胛骨协同肱骨完成肩关节正常的旋转运动，并为上肢推、拉、伸以及投掷等动作提供稳定的基础，所以维持肩胛骨的动态稳定非常重要。但如果稳定肩胛骨的肌肉出现问题，肩胛骨就会不稳定。例如肩肱筋膜发育不良，胸长神经麻痹引起的前锯肌瘫痪，副神经引起的斜方肌异常，以及肩胛背神经麻痹引起的菱形肌和肩胛提肌障碍。
&&& 肩胛骨的运动是复杂的，包括上提、下沉、旋转以及向内、外侧的运动，尤其是旋转运动，有时可能存在两种异常活动如肩胛骨扑动和肩胛骨的拉伸。1723年翼状肩是由Winslow第一次报道的5。翼状肩主要是前锯肌麻痹引起的，而慢性脊柱损伤常导致肩胛骨的牵拉不稳，前者前锯肌起自胸壁止于肩胛骨的内侧沿，后者肩胛骨位于躯干中线两侧并与胸廓紧贴，但肩胛骨旋转时，当肩胛盂和关节囊韧带组织向前成角，这会导致下盂肱韧带韧带的张力增加，肩胛骨任何部位的隆起都会撞击胸壁引起症状。
2导致肩胸关节的不稳的原因
&&& 如果肩胛骨周围的肌肉损伤，肩胛骨不稳就会出现，如果肩胛骨出现不稳，三角肌就会受累出现废用性萎缩，当三角肌收缩按正常生理运动方式活动上肢时，肩胛骨不稳后肩胛骨会随着上肢旋转或扑动来完成协同运动6。
2.1原发性因素
2.1.1神经损伤
2.1.1.1副神经损伤
&&& 副神经主要支配斜方肌和胸锁乳突肌，它接受来自颈2、3、4的分支，但实际是个体感神经，它从颈静脉孔传出颅腔，常在颈静脉后方，折行于后方经行于胸锁乳突肌后侧，于上1/3处穿行进入颈后三角，垂直经过颈后三角终止于斜方肌深部。副神经走行相对表浅，且临近颈浅淋巴结。肩胛骨协同上肢活动时斜方肌是肩胛骨的主要稳定结构。上斜方肌纤维连同肩胛提肌与前锯肌协同运动完成肩胛骨的旋转功能，帮助上肢上举过头。中斜方肌牵拉肩胛骨维持肩胛骨内侧缘稳定于胸壁上。下斜角肌完成肩胛骨逆时针旋转的动作7, 8，副神经麻痹常因在颈后三角处受压所致，最终导致斜方肌的瘫痪，也可因为锐器伤或局部的牵拉伤，但更多见的却是颈后三角区的外科操作损伤引起的，如淋巴结活检术等9-12。在颈部根治性切除术中，副神经也有可能被切除，单纯副神经变性比较少见，这种情况出现时，胸锁乳突肌会同时被累计，斜方肌麻痹萎缩后会出现肩胛盂下沉，肩胛骨逆时针旋转，并会出现肩胛骨不稳10。主动外展肩关节会受限于80度，若是因为臂丛神经牵拉损伤引起副神经感觉支受累后伴随有剧烈的疼痛，引起继发性的肩关节肩峰撞击症。一般副神经损伤诊断都比较延迟9C11, 13。Williams12报道副神经损伤6~8月时修复较为合适，通过单纯检查肩胛骨上提运动是无助于诊断副神经的损伤，因为肩胛提肌会代偿这部分运动，疼痛和外展受限是副神经损伤的其他表现。另外Nakamichi等研究发现除非是糖尿病患者，否则可以没有肌肉萎缩的表现14。
2.1.1.2胸长神经损伤
&&& Velpeau15 在1837年报道了胸长神经（c5,6,7）麻痹引起前锯肌障碍导致肩胛骨不稳。胸长神经从锁骨和第一肋骨穿过，贴外侧胸壁下行，很多胸长神经损伤的机制都被报道过，戳刺伤或钝性损伤是常见的原因，因为它走行较为表浅，另一方面胸长神经也可因猛然牵拉上肢造成牵张损伤或肩关节运动中下沉压迫造成损伤。Gozna和Harris 16的研究证明向下牵拉上肢可以造成肩胛骨在第二肋平面与胸长神经的撞击，同时也有报道胸长神经牵拉伤常发生在第一肋与肩胛骨内侧缘17。当然因乳房切除术、第一肋切除以及麻醉、过久平卧等医源性因素也可以造成胸长神经损伤；另外病毒感染、神经炎、免疫反应以及经腋下交感神经切断术和特纳综合征均可引起损伤18。如果颈椎疾病累及到C7神经根，有时也能表现出胸长神经的异常。
2.1.1.3肩胛背神经损伤
&&& 肩胛背神经于颈后三角处起于第5颈神经，75%走行于椎前筋膜31，肩胛背神经常与C4和T1的分支会合或与胸长神经共干走行32-34。肩胛背神经穿入中斜角肌，走行于后斜角肌和肩胛提肌后方直至终止于大小菱形肌，途中发出分支至肩胛提肌。因为菱形肌和肩胛提肌的作用是牵拉和上提肩胛骨，所以该神经的损伤能导致肩胛骨不稳。大小菱形肌是由肩胛背神经支配的，肩胛背神经损伤表现为肩胛骨内侧缘疼痛，休息时肩胛骨处于正常位置，但上举上肢时，肩胛骨的位置与斜方肌麻痹时相同，尤其是缓慢放下上举的上肢时，肩胛骨翼状畸形加重，单纯肩胛背神经损伤较少见，常伴随有颈5神经根性损害。胸壁的钝性损伤占到胸背神经损伤的26%19, 20，一些正常的运动如排球、举重、体操及芭蕾等都可能导致神经的牵拉损伤21-24。 反复的流水线操作也时常引起肩胛骨不稳25, 26。Ravindran35报道了两名排球运动员肩胛背神经卡压合并肩胛下神经的卡压症，肥厚的中斜角肌卡压或压迫肩胛背神经可引起不典型的胸出口卡压综合症。Chen等32通过切除22例患者的中斜角肌松解肩胛背神经的患者获得了较好的疗效。
2.1.2软组织的原因
&&& 肩胛骨周围的软组织出现病变可直接影响到肩胛骨的稳定性，如滑囊炎、严重创伤后的前锯肌的撕裂或开胸手术显露引起的损伤，尤其是先天性前锯肌、斜方肌、菱形肌缺如的病人，病情相对复杂。面肩肱型肌营养不良症Facioscapulohumeral
muscular dystrophy (FSHD)是继Duchenne氏肌肉病变和肌强直性营养不良myotonic dystrophy36后的第三位常见的肌肉遗传疾病。Landouzy 和 Dejerine 36-41在1884 年首次报道了FSHD，是一种常染色体显性遗传疾病，至今尚未找到其致病基因，它常表现为面部、上肢和肩部肌肉的萎缩，并可以累及躯干和骨盆的肌肉，有时表现为前突畸形，病情加重会导致行走不能、肩部功能丢失42-44，因为肩关节外展开始的90度是由盂肱关节完成的，而后的外展活动是由肩胸关节和盂肱关节按1:2的比例完成的。FSHD可以累及肩胛骨周围所有的肌肉如前锯肌、菱形肌、斜方肌、大圆肌、小圆肌以及肩胛提肌，这样的患者如果外展或上举上肢时，肩胛骨就会失去正常的稳定性，盂肱关节就会带动肩胛骨过度旋转，就表现为肩胛骨不稳和上肢活动受限，影响到患者日常的生活活动，如梳头、刷牙等45,
46。
2.1.3骨组织的原因
&&& 肩胛骨或肋骨下的骨软骨瘤会明显影响肩胛骨的弹响或假性翼状肩，通过X线片或CT扫描检查，诊断即可明确。偶尔单侧的肩胛骨畸形愈合也会导致肩胛骨不稳。Thomas
47报道了一名因为肩胛骨青枝骨折引起临床典型翼状肩胛骨畸形的12岁的患者，因此明确因高能量损伤，引起肩胛骨骨折导致的肩胛骨不稳非常重要。
2.2继发原因
&&& 无论继发还是原发因素，盂肱关节的不稳常导致胸肩胛骨关节的运动功能异常47。已经有报道说明盂肱关节活动异常与肩胛骨不稳之间的联系，例如肩胛骨前倾增加了盂肱关节下方的不稳定性。关节及关节周围的肌肉异常均可以继发引起肩胛胸关节的异常运动状态。
主要的因素包括肩峰撞击症，肩袖损伤，肩胛盂、肩峰、锁骨不愈合或延迟愈合，或者是肱骨头坏死，A-C 关节异常，肩周炎等疾患，引起肌肉痉挛或减少盂肱关节的活动度，当肩周肌肉受到累及或参与代偿，进而导致肩胛骨不稳。异常的肩胛骨运动常是肩周疾病的主要因素，因此原发疾病是首先要解决的问题。
2.3心理因素
&&& 志愿者因心理暗示而产生肩胛骨不稳，心理性的肩胛骨不稳常表现为不对称性的肩胛骨翼状不稳，虽然少见但时有报道。鉴别的检查就是当物理治疗进行肩胛部肌肉正常运动模式的训练，或是请患者进行心理状况的评估测试即可鉴别。
擅长：脊柱退行性疾病的微创治疗,椎间盘镜,射频冷消融,脊柱及四肢创伤,
擅长：颈胸腰椎退变性疾病,脊柱创伤,脊柱结核,脊柱原发及转移肿瘤,脊柱畸形等
擅长：擅长运用关节镜微创外科技术治疗各种关节运动损伤和病变，如膝关节半月板损伤、交叉韧带损伤和髌骨脱位等的修复重建，肩关节脱位不稳定、肩袖损伤的治疗，各种滑膜炎、骨性关节炎、关节僵硬粘连、关节感染性疾病、风湿与类风湿关节炎等，常年开展包括膝、髋、踝、肩、肘、腕、跖趾关节的镜下手术，有数千例以上的各类关节镜下手术经验。每周二、五下午有专家门诊，周二下午为关节运动伤关节镜微创治疗专病门诊。
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副主任医师
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副主任医师
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温州爱尔五官科医院|上海长庚耳鼻喉研究所附属医院|现代化五官专科医院|耳鼻喉专科医院
爱尔眼科专家：有人问，我的大眼角长出一块肉样组织，这是什么东西呢？这就是。因为它的形状很象昆虫的翅膀，故得此名。祖国医学称它为攀睛。翼状胬肉一般长在大眼角的比较多见，有时可长到黑眼珠上，挡住瞳孔，使视力下降。翼状胬肉是怎样形成的呢？&&点击免费咨询在线医师&&点击进行网络预约翼状胬肉的原因至今还不清楚，一般认为本病与长期野外工作，受风沙、尘土、冷、热刺激及日光照射有关。同时工作过度劳累、睡眠不足和结膜的慢性炎症也是诱发因素。中医学认为，本病与心肺经风热壅盛、经络淤滞有关。近年来也有人认为，翼状胬肉与内直肌的节制韧带发育过强及遗传因素有密切关系。翼状胬肉就其形态而言可以分为3个部分：长在黑眼珠上，是胬肉的尖端，叫做头部。向后呈扇形展开，稍隆起，位于黑白眼珠交界处的叫颈部。伸展到白眼珠表面的宽大部分叫做体部，在它的上面有许多新生血管。网友咨询：长了翼状胬肉怎么办？一般应该到医院检查治疗。常用的防治方法有以下两种：（1）药物治疗，对静止型者，胬肉未侵入黑眼珠，又不影响视力，可不必治疗。合并有或慢性者，可应用抗生素或糖皮质激素眼药水点眼，如0.25％氯霉素或0.5％可的松眼药水，每日3～4次。中药方面可用消胬灵眼药水点眼，每日4次。（2）对进展型胬肉或胬肉长入黑眼珠影响视力者，应当到医院行胬肉切除。有条件时术后可行90锶射线照射或β射线照射，以防术后复发。当然这种手术必须在显微镜下完成，才能达到理想效果。中医认为在治疗期间，应当忌食辣椒、大葱等刺激性食物，并应忌烟酒。&&点击免费咨询在线医师&&点击进行网络预约翼状胬肉的预防预防翼状胬肉主要是尽可能避免烟尘、风沙及阳光刺激，注意眼部卫生，患沙眼或其它类型结膜炎应及时治疗，同时应注意睡眠充足，生活规律，避免大便干燥等全身情况的调整。案例：老太太、马某、75岁，因视力模糊数月，到爱尔五官科医院眼科就诊，医生经检查，陈某不仅有，还有翼状胬肉覆盖瞳孔，医生建议分两步实施手术。首先，切除翼状胬肉，再检查眼底，条件好，可以实施白内障摘除术。老太太在爱尔五官医院实施了手术，翼状胬肉已经被摘除，现在正在进一步观察，看是否能实施白内障手术，彻底让老太太的摆脱眼部疾病的困扰。
建议：你好！翼状胬肉为睑裂区肥厚的球结膜及结膜下组织向角膜呈三角形侵入。病因不是十分明确，多于户外工作有关。...
建议：月经期不能手术治疗翳状胬肉，容易引起出血。过去了就可以进行手术了
分析：该情况可以考虑是翼状胬肉
建议：根据你的描述，考虑是属于慢性炎症刺激导致的症状，也要注意及时休息继续配合红霉素眼膏外擦，饮食清淡试试。
翼状胬肉疾病
诊断容易，须予假性胬肉相鉴别，后者可发生在角膜缘任何部位，为球结膜与角膜因炎症或损伤而导致的粘连，故胬肉下可通过探针，而真性胬肉则不能。
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主任医师 副教授
擅长:胸外科
主任医师 副教授
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讲座主要内容：
翼状肩胛的问题是什么
肩胛关节解剖学与相关功能
翼状肩胛的病因
前锯肌功能紊乱的治疗
斜方肌麻痹的治疗
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副主任医师
上海交通大学附属新华医院骨科
2012年从上海市第六人民医院人才引进到新华医院。0.3赴哈佛大学师从国际著名肩关节外科专家Jon JP Warner教授学习肩关节外科。回国后在国内率先开展了背阔肌转位治疗不可修复性后上肩袖损伤，并在国际上首创了经肩袖全镜下松解严重冻结肩的新技术。在JBJS（Am）等国内外核心期刊发表论文多篇，主编《专家解答肩周炎&&挂号费丛书》第二版，参编中英文专著3部。获中华医学科技奖三等奖和上海市科学技术奖各一项。国家自然科学基金委评审专家。
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毕业于河北大学，新闻与传播专业硕士，曾在《大众文艺》、《现代企业文化》等杂志发表专业论文。}