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[临床医学]CRRT超滤量与疗效评估
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3秒自动关闭窗口超滤脱水量与低血压的关系--《第四届国际中西医结合肾脏病学术会议论文汇编》2006年
超滤脱水量与低血压的关系
【摘要】：目的:探讨超滤脱水量与透析相关性低血压的发生定向关系。方法:1、般资料:患者为我院日至日期间行血液透析治疗的慢性肾功能衰竭(CRF)患者出现透析低血压36例,男17例,女19例。基础疾病均为内科源性,其中慢性肾小球肾炎22例,糖尿病肾病9例,高血压肾动脉硬化3例,多囊肾1例,韦格氏肉芽肿1例。患者在非透析时均无低血压发生。2、透析方案:均采用标准碳酸氢盐透析,使用聚砜膜透析器。透析每周1～3次,每次4 h～ 4．5 h。血流量200～240 mL／min,透析液流量500 mL／min。超滤脱水量根据每位患者透析间期体质量增长情况而定。抗凝采用全身肝素化法,有活动性出血者采用无肝素透析,对有腹腔积液及心包积液者应用低分子肝素钙抗凝。按超滤脱水量不同分为4组,观察低血压发生的次数。结果: 36例患者共透析7488例次,发生低血压反应1042例次,发生率13．92％。其中有27例患者(5841 例次)在透析3～3．5h后出现低血压反应1003例次(14．17％),9例患者(1647例次)透析0．5～1h 后血压开始下降,共发生39例次(2．36％)。经过减慢血流量947例次,降低超滤率645例次、补充高渗溶液48例次、吸氧69例次,停止血液透析95例次等处理,低血压反应一般能缓解。经过观察及验证,超滤脱水量与低血压反应之间明显相关,脱水量越多,出现低血压反应也就越多(P0． 01)。讨论:血液透析中发生低血压机制:有效循环容量不足和溶质清除过多过快;血浆渗透压下降过快均易导致血透时低血压的发生,而更为直接更为重要的导致透析患者有效循环容量不足的常见原因则为超滤脱水所致。透析脱水速度大于毛细血管再充盈率,总量超过体质量的6％～7 ％,易引起血液透析相关性低血压。本文通过观察显示血液透析相关性低血压的发生率随着超滤量的增加而增加。此外尿毒症毒素血浆浓度过高。透析时间过长或流量过大也可引起低血压。而且贫血、低蛋白血症时对血容量减少的应激反应差,透析器的生物兼容性差,自主神经功能病变, 透析液钠浓度过低和温度过高,透析过程中进餐、出血、感染、药物等因素均可以引起透析低血压。
【作者单位】：
【分类号】：R692.5【正文快照】：
超滤脱水量与低血压的关系@柳化霞$天津市第三医院肾内科!(300750)目的:探讨超滤脱水量与透析相关性低血压的发生定向关系。方法:1、般资料:患者为我院日至日期间行血液透析治疗的慢性肾功能衰竭(CRF)患者出现透析低血压36例,男17例,女19例。基础疾病
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超滤量及超滤率与老年维持性血液透析患者低血压的关系
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&&【​目​的​】​探​讨​超​滤​量​及​超​滤​率​对​老​年​维​持​性​血​液​透​析​患​者​低​血​压​的​影​响​。​【​方​法​】​回​顾​性​分​析09​年月​-00​年月0​例​老​年​维​持​性​血​液​透​析​患​者 4例​次​透​析​中​血​压​变​化​情​况​,​记​录​在​不​同​超​滤​量​、​超​滤​率​情​况​下​,​患​者​低​血​压​的​发​生​率​,​分​析​不​同​超​滤​量​、​超​滤​率​与​老​年​血​液​透​析​患​者​低​血​压​发​生​率​的​关​系​。​【​结​果​】​如​果​按​照​超​滤​量​〈. ​L​/​次​,​超​滤​率​〈0 ​m​l​/​h​进​行​透​析​,​低​血​压​发​生​率​明​显​下​降​,​透​析​低
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1、动脉压（AccessPressure，PA）为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。动脉压力测量位置在血泵之前，是测量当血液离开病人血液通路（例如双腔导管）时的压力（体外的）。动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸，典型压力是-50至-150mmHg。动脉压报警常见以下原因：①动脉管道被夹住或扭结；②导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁等；③病人正在移动身体或身体被移动；④血液流速太快；⑤患者血流量不足或低血容量状态；⑥动脉压感受器失灵。2、滤器前压（Pre-filterPressure，PBF）测量血液进入滤器时的压力，也就是滤器入口处血液管路内的压力。测量位置在血泵之后，滤器之前，是体外循环中压力最高处，数值是正值，典型压力值为+100至+250mmHg。滤器前压与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。3、静脉压（ReturnPressure）血液回输体内的压力，又称回路压，测量位置在血泵之后，是反映静脉回流通畅与否的指标，通常为正值，典型压力值为+50至+150mmHg。静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力。静脉压报警常见原因为：①静脉管道被夹住或扭结；②导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁；③病人正在移动身体或身体被移动；④血液流速太快；⑤静脉压力感受器失灵。4、超滤液侧压（FiltratePressure，PF）是测量废液管中当滤出液离开滤器时的压力，也即超滤液管路内的压力，又称废液压，测量位置在滤器之后，超滤液泵之前。由二部分组成，一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压；另一部分由超滤液泵产生，为负压。根据所选用的治疗方案和超滤率的不同，废液压力可以是正压或负压，通常为负压，典型压力值为+50至-150mmHg。5、滤过压差（Filterpressure Drop，ΔP Filter）即滤器入口压力与出口压力之差，ΔPFilter=滤器前压-静脉压，是用来衡量滤器通畅状态的指标。随着CRRT的持续进行，由于凝血块、微血栓或其它因素使血液流经滤器中空纤维时阻力逐渐增大，超过一定限度时屏幕上就会显示Filter pressure Drop升高，应及时处理，加强抗凝或冲洗滤器，否则无法继续进行治疗。正常范围为0-150mmHg，150-200mmHg属偏高，200mmHg（最高限值250mmHg）以上应考虑更换配套。常见报警原因为管道夹住或扭结、传感器失灵、漏气等，如降低血流速（成年人治疗血流速不要少于100ml/min）无有效降低，应在15min内更换配套或停止治疗。当△P已达到250mmHg并不能有效降低时请勿回血以免引起血栓栓塞。6、跨膜压（Trans-MembranePressure Drop，TMP）CRRT中的CVVH、CAVH、HVHF主要是通过对流的原理来清除溶质的，所谓对流是指液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质以等渗性对流转运和水一起穿过半透膜。这种方式与血液透析相比，更接近人体肾小球的生理状态，滤器相当于肾小球。TMP是指滤器中空纤维膜（半透膜）两侧（内外）的压力差，即血液侧与超滤液侧的压力差，是滤器要完成目前所设定超滤率必须的压力差，由血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用而产生，是液体移动的驱动力。可根据脱水量的多少而设定跨膜压的高低，正常范围0-300mmHg。由于血液侧压力从滤器的入口（动脉端）到出口（静脉端）是递减的，而超滤液侧压力从入口到出口也是递减的，所以跨膜压不是简单的两者相减，应等于（血液入口压力+出口压力）/2-（置换液入口压力+出口压力）/2，即滤器平均血液侧压与平均超滤液（透析液）侧压之差。CVVH时，实际TMP＝1/2（滤器前压+静脉压）-超滤液侧压（超滤液侧压通常为负值，实际为绝对值相加），而CVVHD时TMP=[（Pbin+Pbout）/2]-[（Pdin+Pdout）/2]，其中Pb、Pd分别为滤器入口及出口处血液侧及超滤液（或置换液、透析液）侧压力。透析时，若患者出现寒战、发热等致热源反应时，同时跨膜压出现负值应该考虑到存在“反超滤”这种可能性，及时找出原因并处理。影响跨膜压的因素包括：①静脉压；②滤器的选择；③超滤率及时间的设置，如短时间内设置超滤量过大，易使跨膜压超过限度而报警；④滤器内产生气堵现象；⑤若抗凝药物用量不足，则易出现滤器内凝血，表现为TMP急剧上升而报警；⑥超滤液侧压力传感器损坏。TMP最高限值通常为450mmHg，当减低置换液流速、减低病人每小时脱水量或增加抗凝血剂输注量后仍无法使TMP下降，操作人员应考虑在半小时内更换配套或停止治疗。7、治疗剂量治疗剂量是指CRRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。关于治疗剂量目前尚无统一的标准，主要指标有24小时的置换液总量、24小时滤出液的总量、单位时间使用置换液的量（常以每小时每公斤体重置换液量来表示）等。这些方法均不能精确反映实际治疗剂量。目前多数学者用超滤率（ml/kg/h）来表示治疗剂量（透析除外）。有人认为超滤量大于75L/d的血液滤过才能称为高容量血液滤过（HVHF），而Honore等于2004年提出：超滤率低于35ml/kg/h为极低容量血液滤过（VLVHF）；超滤率35-50ml/kg/h为低容量血液滤过（LVHF）；超滤率大于50ml/kg/h为高容量血液滤过（HVHF）。目前多数学者将超滤率35ml/kg/h以上定义为HVHF。较为权威的Ronco教授提出CRRT剂量应分为：①“替代肾脏治疗的剂量”20～35ml/kg/h，用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡；②“治疗脓毒症的剂量”&42.8 ml/kg/h，用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质。8、超滤率（Ultrafiltrationrate，UFR）超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是ml/kg/h。目前多以超滤率来表示CRRT的治疗剂量。计算公式如下：UFR=BFRin–BFRout=Lp×A×ΔP=Kuf×ΔP。其中Lp为膜的超滤系数，单位为ml/h/mmHg/m2，与膜的材料结构有关；A为膜面积，单位m2；ΔP为跨膜压，即TMP。Kuf为滤器的超滤系数，Kuf=Lp×A，单位为ml/h/mmHg，即1mmHg的跨膜压下，每小时通过膜超滤的液体的毫升数。①后稀释UFR的计算UFR=（RFR-液体平衡）/体重例1：CVVH，BWt75kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，RFR2000ml/h，完全后稀释，平衡-100ml/h，则UFR=（RFR-液体平衡）/体重= 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h，即相当于给这个患者装了一个肾小球滤过率为31.25ml/min的肾脏。②前稀释UFR的计算比较烦琐，需要计算稀释比例，分三步：例2：CVVH，BWt75kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，RFR2000ml/h，完全前稀释，平衡-100ml/h。第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=2100/75ml/kg/h= 28ml/kg/h。第二步：计算稀释比例：BFR 150ml/min，HCT30%，血浆流量Qp=150×（1-30%）=105ml/min，前稀释RFR=2000ml/h=33ml/min，稀释比例A=Qp/（Qp+RFR）=105/（105+33）=76%。第三步：计算校正后超滤率：28×76%=21.3ml/kg/h。注：由上可知，同样的置换液流量的情况下，后稀释的超滤率要高于前稀释。由于前稀释流量与血浆流量相比所占比例并不大，所以同样流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释，一般70-80%左右。例3：CVVH，BWt60kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，全部前稀释，平衡-100ml/h，要保证超滤率35ml/kg/h，如何设置RFR？设RFR为Xml/kg/h第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=（X+100）/60ml/kg/h。第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150×（1-30%）=105ml/min，前稀释RFR=Xml/h=X/60 ml/min，稀释比例A=Qp/（Qp+X/60）=105/（105+X/60）。第三步：计算校正后超滤率UFR=（X+100）/60×105/（105+X/60）=35ml/kg/h，计算X=3000ml/h。③前稀释+后稀释UFR的计算例4：CVVH，BWt60kg，HCT 30%，前稀释1500ml/h，后稀释1500ml/h，血流量150ml/min，平衡-100ml/h，求UFR？由于滤出液全部来自经过稀释的血浆，所以计算方法与全部前稀释相同：第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=（0）/60ml/kg/h =51.7ml/kg/h。第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150×（1-30%）ml/min=105ml/min，前稀释RFR=1500ml/h=25ml/min，稀释比例A=105/（105+25）=80.77%。第三步：计算校正后超滤率UFR=51.66×80.77%ml/kg/h =42ml/kg/h。注：从上计算可知，实际上UFR并不等于分别计算前稀释和后稀释的UFR之和，因为所有滤出液都是血浆先经过前稀释而超滤出来的。例5：CVVH，BWt60kg，HCT 30%，BFR150ml/min，平衡-100ml/h，RFR3000ml/h，如何保证超滤率40ml/kg/h？设前稀释比例为pre%。第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150×（1-30%）=105ml/min，前稀释RFR=3000×pre%ml/h=50×pre% ml/min，稀释比例=Qp/（Qp+50×pre%）=105/（105+50×pre%）。第三步：计算校正后超滤率：UFR=51.7×105/（105+50×pre%）=40ml/kg/h，计算得Pre%=60%。因此，前稀释RFR=1800ml/h，后稀释RFR=1200ml/h。9、滤过分数（Filtrationfraction，FF）单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数。计算公式：FF=Quf/Qp。Quf为每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量，单位ml/h；Qp为每小时流经滤器的血浆量，单位为ml/h。换句话说，滤过分数就是血液流经滤器被浓缩的程度。滤过分数增加意味着血液浓缩，易出现滤器内凝血，应当限制基于血浆的滤过分数&30%。限制滤过分数的核心是限制滤器后或者滤器中血液的HCT，防止由于血液过度粘稠而致凝血。HCT在40%以下是可以接受的。一般情况下认为滤过分数超过30%则会明显增加滤器凝血风险，通过下例说明。例6：CVVH，BWt60kg，HCT 30%，BFR150ml/min，后稀释，CRRT时滤过分数为30%。血浆流量：150×（1-HCT）=105ml/min，经超滤后剩余血浆流量105×（1-30%）=73.5ml/min，则血液流出滤器时的HCT变为（150×30%）/（73.5+150×30%）=38%，已与40%的上限接近，因此，CRRT时滤过分数不应超过30%。需要讨论的是，CRRT患者之所以要计算FF，主要目的是限制滤器后或者滤器中血液的HCT过高，防止由于血液过度粘稠而导致凝血。对于完全前稀释而言，血液浓缩的问题几乎可以忽略，因为血液浓缩量（也即净超滤量）和血浆流量相比微不足道。只要提高前稀释置换液流量，FF就会增加，甚至可以超过30%，但血液基本不会被浓缩，滤器内血液HCT基本接近体内血液的HCT。因此计算前稀释的FF毫无意义。举例如下：例7：CVVH，BWt75kg，HCT 30%，BFR150ml/min，RFR 2000ml/h，前稀释，平衡-100ml/h，怎么计算FF？先计算UFR：负平衡为100ml，故而每小时实际经滤器滤出的液体是2000ml+100ml，即2100ml，初步计算UFR=2100/75ml/kg/h =28 ml/kg/h；因前稀释有一个血液被稀释而滤过效率下降的问题，稀释比例105/（105+33.3）=75.9%，故校正后的UFR=28×75.9% =21.25 ml/kg/h。每分钟从血浆中实际滤出的液体为21.25×75/60=26.6ml，则FF=26.6ml/105ml =25.3%。若将RFR提高到3000ml/h，则FF=33.3%，而实际上血液浓缩并未增加。有人给出前稀释时FF的计算公式：每小时液体负平衡/[BFR×BWt×（1-HCT）]，这其实是错误的，这样算出来的根本不是滤过分数，而是血液流经滤器的浓缩分数，本例中浓缩分数为100/105=1.59%，与RFR无关，而仅仅与平衡情况有关，而且1.59%的浓缩几乎可以忽略。对于前稀释+后稀释的情况，计算滤过分数有多少意义呢？举例：例8：CVVH，BWt75kg，HCT 30%，BFR150ml/min，前稀释RFR 2000ml/h，后稀释RFR2000ml/h，平衡-100ml/h，计算FF？先计算UFR：负平衡为100ml，故而每小时实际经滤器滤出的液体是2000ml +2000ml +100ml，即4100ml，初步计算UFR=4100/75ml/kg/h =54.67ml/kg/h；因前稀释有一个血液被稀释而滤过效率下降的问题（注意，所有4100ml滤出液均来自被前稀释所稀释后的血浆），稀释比例105/（105+33.3）=75.9%，故校正后的实际UFR=54.67×75.9%=41.49ml/kg/h。每分钟从血浆中实际滤出液体为41.49×75/60=51.86ml，则FF=51.86ml/105ml=49.39%。虽然这一数字远大于30%的限值，但实际上并不会发生凝血，因为滤器内血液每小时实际只被浓缩2100ml，也就是说滤器内血液的浓缩程度和完全后稀释RFR 2000ml是一样的。本例中可以计算滤器内血液HCT，如下：每小时流经滤器的总血细胞体积：150×30%×60=2700ml，每小时流经滤器后剩余液体总量为（150×60+2000）ml-4100 ml =6900ml，则滤器出口处血液的HCT为2700ml/6900ml =39.13%，仍然不超过HCT限值40%。也就是说当前稀释+后稀释时滤过分数高达49.39%并不会引起血液的过度浓缩。综上所述，临床关注FF是因为担心血液过度浓缩导致凝血，而实际上FF并不总能反映血液浓缩。①对于完全前稀释，FF对于血液浓缩毫无意义；②对于完全后稀释，FF等于浓缩指数，能反映出实际的浓缩程度，应尽量使FF＜30%，以避免滤器内血液HCT过高而凝血；③对于前稀释+后稀释的情况，血液实际浓缩情况和完全后稀释是一样的，计算FF也无多大意义。因此，前稀释没有血液浓缩过程，UFR不受滤过分数的限制；后稀释有血液浓缩的过程，UFR受到滤过分数的限制。有时为了提高治疗剂量，而又不增加血液浓缩致凝血的风险，最好的办法是增加前稀释流量。
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