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单县中心医院关于印发抗菌药物使用管理相关文件的通知
发布时间： 17:24:17 点击数：
院发〔2013〕33号
单县中心医院
关于印发抗菌药物使用管理相关文件的
根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（中华人民共和国卫生部令 第84号）、《关于印发山东省抗菌药物分级管理目录（2012年版）的通知》等文件的精神，结合我院具体情况，制定一系列抗菌药物临床应用管理相关制度、流程等文件（见附件），现下发给你们，请各科室认真组织学习并遵照执行。
附件 1：2013年单县中心医院抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案
附件 2：单县中心医院抗菌药物临床应用管理管理办法
附件3：单县中心医院抗菌药物临床应用管理办法实施细则
附件4：单县中心医院
附件5：单县中心医院围手术期抗菌药物应用月报告制度
附件 6：单县中心医院抗菌药物分级管理办法
附件7：单县中心医院特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定
附件 8：单县中心医院抗菌药物处方专项点评制度
附件9：单县中心医院抗菌药物临床应用情况排名、公示及诫勉谈话制度
附件 10：单县中心医院越级使用抗菌药物管理规定
附件 11：单县中心医院抗菌药物控制指标
2013年10月9日
主题词：抗菌药物& 使用管理& 通知
单县中心医院办公室&&&&&&&&&&&&& 2013年10月9日印发
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&(共印100份)
单县中心医院
2013年抗菌药物临床应用专项整治工作
为进一步加强我院抗菌药物使用的管理，促进抗菌药物合理应用，有效控制细菌耐药，巩固2012年我院抗菌药物临床应用专项整治活动成果，保证医疗质量和医疗安全，根据《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2013〕37号）、菏泽市卫生局《关于继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的要求，在2012年我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动的基础上，结合目前抗菌药物临床应用现状，特制定《2013年单县中心医院抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案》。
一、指导思想
&以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，坚持&标本兼治、重在治本&的原则，围绕2012年抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。以加强抗菌药物临床应用管理、优化抗菌药物临床应用结构、提高抗菌药物临床合理应用水平、有效遏制细菌耐药为目标，继续强化意识、建全机制、重长效、严考核，完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。&
二、整治工作范围及主题
范围：全院临床医技各科室。
主题：促进抗菌药物临床管理和合理应用，建立抗菌药物临床应用管理长效机制，有效遏制细菌耐药，保障群众用药安全、有效。
三、组织管理&
明确抗菌药物临床应用管理责任制，建立抗菌药物临床应用管理组织机构，明确职责分工，层层落实责任，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
成立以主管院长为组长的抗菌药物管理工作领导小组，成员由医务科、药学科、临床药学室、医院感染管理办公室、护理部、门诊部和主要临床科室负责人及相关专家组成，按照部门职责，分工和实施方案要求，落实相关工作；根据整治活动开展情况，组织督导检查，确保抗菌药物临床应用专项整治活动取得实效。
&四、主要任务和工作措施
(一)明确抗菌药物临床应用管理责任。医务科为抗菌药物临床应用管理的牵头部门，医务科、药剂科负责制定全院抗菌药物临床应用专项整治活动方案，并组织实施和进行督导检查。各临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组，负责制定本科室抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案；各临床科室主任是抗菌药物临床应用管理第一责任人, 各临床科室要根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。离退休专家门诊由门诊部负责，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和科室管理的重要内容纳入工作安排，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，建立科室抗菌药物临床应用管理组织，责任落实到人。
院长分别和各科室主任签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标，把抗菌药物合理应用指标完成情况作为科主任综合考核、科室评先评优、各级人员晋升的重要指标，提高其在各项指标中的权重。
（二）对本院2012年度院、科两级抗菌药物临床应用基本情况进行自查。主要了解我院近期应用情况，调查项目包括：
&1、现行抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、销售金额；
2、使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种；
3、住院患者抗菌药物使用率、使用强度，尤其是重点科室。
4、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率；
5、特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；
6、门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等。
根据摸底情况和省厅精神，制定出切实可行的整改措施。
（三）完善抗菌药物临床应用技术支持系统
1、加强现有感染疾病科、临床微生物室、临床药学室的科室建设和各项职能，提高业务水平，配备足够的技术力量，确保临床微生物检测及抗菌药物选择的准确性。坚持每月处方点评工作制度并及时反馈，坚持每季度分析、公布抗菌药物使用情况及本院细菌耐药信息；为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术咨询和监督指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
2、加强临床药师的培养与培训工作，配备能够满足临床需要的临床药师。临床药师要严格遵守工作制度和规范，直接参与临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防应用指导，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作，审核用药医嘱或处方，参与督导检查全院抗菌药物临床应用及整改措施的实施，充分发挥临床药师在抗菌药物治疗过程中的作用。
（四）我院加大信息化建设力度：健全抗菌药物信息化管理系统，实现抗菌药物临床应用的实时监控。积极运用信息化手段提高抗菌药物临床合理应用监测；利用信息化系统控制医师抗菌药物处方权限及药师抗菌药物调剂资格管理；利用合理用药信息系统，提高处方开具的合理性；利用相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。
（五）严格执行抗菌药物分级管理制度。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号）的要求，制定本院抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限制，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，制定限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用管理程序，并严格按照程序规定执行；医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。严格执行特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用的规定。
（六）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医院组织药事管理与药物治疗学委员会对本单位的抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；清退或更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。
1、严格控制抗菌药物购用品规数量，按照规定，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种。
2、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过两种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种，头霉素类抗菌药物不超过2个品规，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规；注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。
3、按照规定，我院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向省卫生行政部门备案。
我院确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，向省级卫生行政部门（卫生计生委）提出申请，并详细说明理由，由省级卫生行政部门核准其申请的抗菌药物的品种和品规的数量和种类。
4、因特殊感染患者治疗需求，确需使用本院采购目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购程序由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本院药事管理与药物治疗学委员会及抗菌药物管理工作组审核通过后，分管院长签字，由药品采购部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。每年根据本院抗菌药物监测情况，调整抗菌药物目录并上报省卫生行政主管部门，调整后的抗菌药物目录总品种数不得增加。
按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定，每半年将抗菌药物临时采购情况向省卫生行政部门备案。
（七）严格掌握抗菌药物临床用药指征和联合用药指征，加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度：
1、按照规定，我院住院患者抗菌药物使用率不得超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
2、儿科住院患者抗菌药物使用率不得超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。
3、妇产科住院患者抗菌药物使用率不得超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
4、口腔科住院患者抗菌药物使用率不得超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。
6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，原则上不联合预防使用抗菌药物。&&&&&&&&
（八）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。
1、我院每季度组织院感染疾病科，医务科、临床药学室、质量管理科，开展抗菌药物临床应用督导监测，分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取降低进价、停止销售三个月、退货等行政干预措施。
2、我院为山东省及卫生部抗菌药物临床应用监测网成员，临床药学室根据卫生部及山东省抗菌药物临床应用监测中心的指导开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；坚持每月向中心网报送抗菌药物临床应用相关的数据信息，每季度对我院抗菌药物的使用情况、适宜性进行评估，并分析总结，上报抗菌药物临床应用管理小组后反馈临床，采取有效干预措施，及时改进问题。感染管理科向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
3、在药事管理与药物治疗学委员会的管理下，临床药学室要逐步建立健全本院抗菌药物使用的网络监测工作，密切关注国家与省抗菌药物临床应用监测网及细菌耐药监测网的新动态，并及时向临床公布相关信息，督促和指导临床各科室合理应用抗菌药物，提高我院抗菌药物使用的合理性、高效性、经济性。
（九）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测：根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平给予相应的抗菌药物治疗措施，提高治疗效果。
（十）严格医师和药师资质管理。对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，并经考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权和调剂资格。
（十一）落实抗菌药物处方点评制度。
1、组织医务科、药剂科、质管科、医院感染管理科、微生物室等的相关专业技术人员定期对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。由于信息化手段尚不完善，暂时每季度组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症监护室等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。
2、根据点评结果，对合理使用抗生素前十名的医师，向全院公示嘉奖；对不合理使用抗菌药物前十名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
（十二）每半年统计公示按使用金额、数量排序各前10位的抗菌药物商品名称、生产厂家，对存在明显不合理应用的抗菌药物提请药事管理与药物治疗学委员会讨论后暂停应用，采取相应干预措施。
（十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度：根据市局要求，我院要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向省卫生行政部门报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。根据监测情况对各相关科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在滥用、谋私利等严重问题的，与科室第一负责人诫勉谈话，并将有关结果予以通报、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用情况的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法上交司法机关追究刑事责任。
五、活动安排
（一）部署启动阶段：五月初，组织全员学习全国和省厅抗菌药物临床应用专项治理活动有关精神和文件，认真剖析和总结2012年我院抗菌药物专项治理工作的经验和存在的不足，加强对全员进行抗菌药物合理应用的培训，进一步明确责任要求，统一思想，提高认识，引导医务人员积极开展抗菌药物临床应用专项治理活动。
（二）自查自纠阶段：五-六月份，在认识提高的基础上，对我院抗菌药物临床应用情况进行排查，各临床科室应根据本科室情况，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，制定本科室的工作方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。
（三）检查改进阶段：七月-八月，组织抗菌药物领导小组成员，对科室实施情况进行排查，对存在的问题，制定改进措施。修订我院抗菌药物目录，将目录和我院专项治理方案上报上级主管部门。
（四）督导检查
1、每月一次组织抗菌药物合理应用领导小组成员，对各临床科室抗菌药物合理应用进行专项普查。
2、不定期对重点科室和I类切口手术进行专项重点检查。
3、对检查中发现的问题按规定予以处理，并限期整改。
（五）10月底对本单位抗菌药物临床应用专项治理活动进行总结。对在本次活动中表现突出的科室和个人予以表彰，并上报上级主管部门。对在活动中表现不好，工作不力的科室和个人，提请院务委员会取消其评先评优资格并通报批评。
六、工作要求
（一）加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药是公立医院改革和&三好一满意&活动工作的重要内容。各科室要加强领导，精心组织，责任到人,保障本次活动的顺利开展。
（二）各科室要根据本方案，结合本科实际情况，制定切实可行计划。对存在的问题进行集中整治，健全长效管理机制，确保本次活动取得实效。
（三）加强督导，严格奖惩。通过本次活动要达到&健全机制，持续改进&的目的。院抗菌药物临床应用专项治理领导小组重点抓好督导检查，加大奖惩力度。按照《抗菌药物临床应用指导原则》《处方管理办法》等有关文件要求，制定检查标准，开展检查。并将检查结果和重点学科建设、示范科室建设、医师考核、绩效考核、职称晋升等工作挂钩，严格实行奖惩制定，确保专项整治工作取得实效。
（四）认真总结，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务。我们要认真总结本次工作中的经验和不足，逐步建立，完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，建立长效机制，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。
抗菌药物临床应用管理工作组名单
组& 长：付道春
副组长：黄启坤
成& 员：翟喜成 孙兴龙 郑翔鹏& 张敬法& 鲁晓燕 万继平
&&&&&&& 付秋冰 刘继华 王迪彬& 范建新& 高& 超 李圣贤
&&&&&&& 杜& 炜 孙守金 张洪军& 郭洪山& 曹明志 张& 波
&&&&&&& 谢忠侠 郭& 俊 欧内玉
秘& 书：潘& 飞
附件2： &&&&&
单县中心医院抗菌药物临床应用管理办法
一、抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经济使用为目的，对医院抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。
二、抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。
三、制定抗菌药物临床应用管理实施细则，对临床应用的抗菌药物实行分级管理，建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。临床医师应用抗菌药物时需按《单县中心医院抗菌药物分级管理办法》有关规定，严格按照处方权限应用抗菌药物。
四、抓好抗菌药物临床应用相关学科的建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。
五、建立并完善抗菌药物管理组织。在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。日常工作由医务科负责。
六、临床医师应严格按照《单县中心医院抗菌药物临床应用基本原则》、《单县中心医院围手术期预防应用抗菌药物管理规定》有关规定，合理应用抗菌药物。
七、按照卫生部及省级抗菌药物临床应用监测网有关要求，开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对本院抗菌药物使用的趋势进行分析研究，对抗菌药物不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施。
八、按照卫生部及省级细菌耐药监测网有关要求，开展细菌耐药监测工作，对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
九、按照《医院药品用量动态监测和超常预警制度》对抗菌药物用量进行动态监测及超常预警，对符合停用条件的抗菌药物进行停用。
十、充分发挥医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物管理工作组的作用，对全院抗菌药物的合理应用进行管理与督查；进行抗菌药物合理应用的培训、教育与考核；每季度对医院抗菌药物的应用情况进行分析、总结，对抗菌药物的合理应用及停用提出建议。
十一、建立抗菌药物临床应用逐级排序、公示和诫勉谈话制度。对医院、科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排序，并按照排序结果分别召集排名靠前的科室负责人和医师进行诫勉谈话，对排名情况和相关数据进行公示。
附件3：&&&&&
单县中心医院抗菌药物临床应用管理办法
一、抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经济使用为目的，对医疗机构抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。
二、组织机构及职责
&为加强抗菌药物临床应用管理，在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成，日常工作由医务科负责。成立抗菌药物管理工作组。
组& 长：付道春
副组长：黄启坤
成& 员：翟喜成 孙兴龙 郑翔鹏& 张敬法& 鲁晓燕 万继平
&&&&&&& 付秋冰 刘继华 王迪彬& 范建新& 高& 超 李圣贤
&&&&&&& 杜& 炜 孙守金 张洪军& 郭洪山& 曹明志 张& 波
&&&&&&& 谢忠侠 郭& 俊 欧内玉
秘& 书：潘& 飞
&抗菌药物管理工作组职责
（一）贯彻执行抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定我院抗菌药物管理制度，并监督实施。
（二）制订我院抗菌药物供应目录、抗菌药物临床应用相关文件并组织实施。
（三）对我院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据，提出干预和改进措施；
（四）对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。
三、各部门职责
（一）医务科
1.负责并组织专家对抗菌药物合理应用的会诊指导与监督管理工作。
2.组织对全院医务人员抗菌药物合理应用相关知识的学习、培训和考核。
3.组织检查和评价临床抗菌药物的使用情况。
（二）药剂科
&& 1.积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床应用和管理工作。
2.及时为临床医务人员提供抗菌药物临床应用和管理的有关信息。
3.提供医院单品种用药总量监控公示情况、医师用药情况、医师合理用药评价的相关数据及分析报告。
4.设置两个以上抗感染专业临床药师，组织临床药师参与临床合理使用抗菌药物的相关工作，对抗菌药物临床应用情况提出书面反馈意见。
5.每季负责对以下工作内容上报工作：
（1）全院抗菌药物临床使用情况分析；
（2）门诊处方使用抗菌药物的点评及情况分析；
（3）住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评及情况分析；
（三）检验科
1.每月将各临床科室标本送检率、院内感染的病原菌分布及药敏情况报送医务科、医院感染管理科、药剂科。
2.对住院病人的细菌培养及耐药情况按月、季做详细监测分析，并将常见致病菌（如：革兰阴性杆菌中包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，革兰阳性球菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌等）的耐药情况及时报告给医务科、医院感染管理科。
（四）医院感染管理科
1.定期到检验科了解细菌培养情况，及时了解医院感染动向，并将耐药菌情况及时向临床医生反馈。
2.每季度将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析，并根据病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物应用情况，提出对抗菌药物应用品种的干预措施。
（五）临床科室
各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物管理小组，科主任及医疗组长定期检查本科、本组使用菌药物的医嘱，及时发现抗菌药物使用不合理之处，予以指导和组织整改。临床科室抗菌药物管理小组每月要对本科室应用抗菌药物的病历进行评价，并根据监管部门的监管结果进行分析、整改、改进。
四、加强抗菌药物遴选、购用的管理
（一）严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购的管理。
（二）抗菌药物由药剂科根据本院分级管理目录及抗菌药物需用情况填写采购计划，分管院长批准后，采购办统一采购供应；新引进的抗菌药物则由招标办统一招标、采购办统一采购。其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非医院采购供应的抗菌药物。
（三）按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
（四）医院定期对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素类（含复方制剂）抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。
（五）建立抗菌药物遴选制度。
1.根据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌药物品种、品规和生产企业者，由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，报医院抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2 /3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。
2.因临床特殊需要，需长期应用的抗菌药物品种、规格超出医院抗菌药物采购供应目录者，由抗菌药物管理工作组进行论证、报药事管理与药物治疗学委员会审核同意，并报卫生厅备案，经卫生厅核准同意后，按遴选程序引进。
3.因特殊感染患者治疗需要而临时使用医院采购目录以外抗菌药物的，启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序次数不超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入医院抗菌药物采购目录内。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。
严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
五、严格落实抗菌药物分级管理制度
根据《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物临床应用管理办法》的有关规定，对我院抗菌药物实行分级管理。根据《山东省抗菌药物分级管理目录》（2012版）制定我院的抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。按照《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，制定使用特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定。全院临床医师经过抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训、考核合格后，医院根据其职称和工作需要授予相应级别的抗菌药物处方权。
医院对抗菌药物实行三级管理：非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物。非限制使用级抗菌药物由住院医师及以上专业技术职务任职资格的人员根据诊断和患者病情开具处方；限制使用级抗菌药物由主治医师及以上专业技术职务任职资格的人员开具并有相关医疗文书记录和签名；特殊使用级抗菌药物临床应用应具有严格临床用药指征或确凿依据，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，并有相关医疗文书记录和签名，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染/肝病科、呼吸内科、重症医学科等专业具有高级专业技术职务任职资格的医师和临床药师担任。
六、加强氟喹诺酮类药物的临床应用管理
（一）须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。
（二）外科围手术期预防用药应严格控制使用。
（三）对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。
七、加强对执业医师和药师进行规范化管理相关文件要求内容和抗菌药物使用知识的培训。
执业医师经考核合格后方能取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后方能取得抗菌药物调剂资格。抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容应至少包括：
（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；
（二）抗菌药物临床使用及管理制度；
（三）抗菌药物临床应用指导原则；
（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；
（五）抗菌药物不良反应的防治。
八、严格控制抗菌药物临床应用相关指标
住院患者的抗菌药物使用率不超过60%，严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例，门诊患者的抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
九、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估工作
根据医院工作实际，每季度进行一次抗菌药物临床应用监测。分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、以及频繁发生药物严重不良反应的抗菌药物，医院采取通报、停用、清理等措施进行干预。
十、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测工作
采取有效措施，提高病原微生物监测和细菌药敏试验的水平，确保准确、快捷出具药敏试验结果。临床医师要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，努力达到接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%、接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于50%、接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于80%的目标。
积极开展细菌耐药监测工作，每季度发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。
（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报相应科室医务人员。
（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，临床医师应慎重经验用药。
（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，临床医师应参照药敏试验结果选用。
（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，医院暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
十一、做好卫生部抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网要求的信息上报工作
按照《卫生部抗菌药物临床应用监测网工作方案》（2011年工作方案）的要求，认真做好合理用药和细菌耐药监测工作，及时、准确地做好数据收集、上报、分析和结果上报等工作，并根据国家、全省抗菌药物监测反馈结果，指导我院临床合理用药；相关部门及时向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
十二、落实抗菌药物处方点评制度
医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评工作。重点抽查感染/肝病科、呼吸内科、重症医学科、外科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病历。
根据处方点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，向院主管领导，医务科，质管科通报，由医务科对其所在科室的科主任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评优选先体系中。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
十三、加强临床药师制试点工作
临床药师要根据卫生部相关文件要求参加临床科室日常性医疗查房和会诊工作，参与临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防性应用指导，审核用药医嘱或处方，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。
十四、利用医院信息化建设平台，加强抗菌药物应用信息化管理
积极利用我院电子病历和HIS系统电子医嘱，促进我院抗菌药物合理使用的信息化管理。实施特殊使用级抗菌药物使用申请、处方或医嘱审核监测、抗菌药物用药医嘱自动停止时限控制系统等手段，加强对抗菌药物应用的监管。
十五、建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度
根据卫生部相关文件要求，对临床科室抗菌药物的使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室负责人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。
附件4：& &&
单县中心医院围手术期预防应用抗菌药物
为规范医院外科围手术期预防应用抗菌药物，根据《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）（以下简称38号文件）以及《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）（以下简称84号令）的相关规定和要求制定本规定。
一、外科手术预防用药的目的
预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。
二、外科手术预防用药基本原则
根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
（一）清洁手术
手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：
1.手术范围大、时间长、污染机会增加；
2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；
3.异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；
4.高龄或免疫缺陷者等高危人群。
（二）清洁-污染手术
上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。
（三）污染手术
1.由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。
2.术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
三、外科预防用抗菌药物的选择
抗菌药物的选择视预防目的而定。
（一）预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本院细菌耐药状况选用品种，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。
（二）预防性应用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。
（三）手术时预防用抗菌药物的选择，可参照卫生部公布的《常见手术预防用抗菌药物表》（附表1），也可根据医院的实际情况适当调整。
四、外科预防用抗菌药物的给药方法
接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药或麻醉诱导时开始给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(&1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(&2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。
五、围手术期预防用抗菌药物合理性评价
（一）抽查方法:每月抽查手术科室10%的出院病历，对抗菌药物的使用情况（包括1类切口的预防用药）进行点评。
（二）检查项目:预防用抗菌药物有无指征、抗菌药物种类的选择、用药时间、用药疗程、给药剂量和给药途径是否恰当、药物更换有无依据，联合应用有无明确指征等项目进行检查。
（三）评价标准:参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、山东省卫生厅《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理的通知》、《抗菌药物临床应用管理办法》及《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的有关要求判定合理性。
1&&&&&&&&&&&&&
Ⅰ 1-2g 1-2g 1.5g 1-2g 0.5g
为规范医院外科围手术期预防应用抗菌药物，严格执行&单县中心医院围手术期预防应用抗菌药物管理规定&，并进一步加强对各手术科室围手术期预防应用抗菌药物的监管，特制定本制度，并按照本制度要求，每月检查并上报药事管理与药物治疗学委员会，并由医务科对相关结果进行通报。
& 一、在医院抗菌药物管理工作领导小组的委派下，处方点评工作小组的相关成员对围手术期抗菌药物临床应用实施专项点评，抽样方法是：每月抽取各手术科室出院病历检查围手术期抗菌药物应用情况。
&二、对围手术期抗菌药物使用情况进行如下项目的点评
& （1）预防用药有无指征：如（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。点评无特殊情况是否应用抗菌药物；
& （2）药物品种选择的合理性：是否符合卫生部38号文的要求，超规定选择应在病历中有明确的原因说明。
& （3）术前预防用药时机：应严格控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外，应在夹住脐带后给药）；如果手术时间超过3小时，或失血量大(&1500 ml)，抗菌药物在血清和组织内的浓度降低，达不到有效杀菌浓度，细菌感染几率会增大，需术中追加一次，必要时补充2次，（选用半衰期长药物则无须追加剂量如头孢曲松）。
& （4）用药疗程的合理性：
I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(&2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。
接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。
（5）联合用药要有无指征：一般预防用药物无需联合，存在厌氧菌
& 污染可能的可联合甲硝唑，药理作用拮抗的药物不宜联合应用。
附件6：&&&&&&&&&
单县中心医院抗菌药物分级管理办法
为贯彻《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（中华人民共和国卫生部令 第84号）、《关于印发山东省抗菌药物分级管理目录（2012年版）的通知》等文件的精神，以及《单县中心医院抗菌药物临床应用管理办法实施细则》，进一步加强医院抗菌药物的使用管理，根据医院用药目录和用药情况，制定本制度。
抗菌药物临床应用实行分级管理。根据各种抗菌药物安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。
一、抗菌药物分级原则
&抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
（一）非限制使用级抗菌药物。经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。
二、抗菌药物分级使用管理
（一）抗菌药物选用原则
&1.临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。
&2.预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。
（二）抗菌药物处方权的获得及处方权限
&医务科按规定的培训内容对我院执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理知识的培训。
&1.执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。
&2.中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。
&3.具有高级专业技术职务任职资格的医师经培训及考核合格后，获得特殊使用级抗菌药物处方权；
&4、临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物时，应当经我院抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意签字后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。
&5.特殊使用级抗菌药物会诊人员，由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性专业的副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗菌药物专业的临床药师担任。
&6.紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录。
（三）临床各科室应根据医院抗菌药物分级管理办法，制定本科室的分级管理措施，责任落实到每一位医师。
三、抗菌药物分级管理目录
&我院抗菌药物分级管理目录根据山东省卫生厅公布的目录制定。
附件7：&&&
单县中心医院特殊使用级抗菌药物临床
应用管理规定
根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理规定。
一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药剂科门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
二、临床科室使用特殊使用级抗菌药物相关规定
1.住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请、由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊，确定是否使用（包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等）。
2.经会诊确需使用的，临床科室须填写《特殊使用抗菌药物申请表》，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资的医师开具处方（或医嘱）方可使用。
3.使用过程中严密观察，对于已出现严重不良反应的，立即停药并积极救治。
4.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，越级使用的处方量不得超过1日用量，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。&&&&&&&&
为落实《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等有关规定，促进抗菌药物合理应用，特制定本制度。
一、抽样方法
医院组织医学、感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评工作。重点抽查感染/肝病科、呼吸内科、重症医学科、外科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗的处方。
（一）病区医嘱抗菌药物专项点评
抗菌药物专项点评小组每月选择全院临床科室出院病例的10%进行点评，填写《单县中心医院医嘱合理用药点评表》。
（二）门诊处方抗菌药物专项点评
&&& 每月处方点评小组对25%的有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，并填写《单县中心医院抗菌药物门诊处方专项点评工作表》（附表2），统计相关医师的抗菌药物使用合格率，汇总点评结果后交医务科处理。
二、点评内容
抗菌药物的分级管理、抗菌药物的治疗性应用、围手术期预防用抗菌药物应用情况；点评结果为不规范处方、不适宜处方和超常处方。
三、点评标准：
&& （一）有下列情况之一的，应当判定为用药不规范处方：
&&& &1.医师越权使用抗菌药物的；
&&&& 2.药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚
&&&& 3.药品用法、用量使用&遵医嘱&、&自用&等含糊不清字句的；
&&&& 4.未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的。
&& （二）有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：
1.适应症不适宜；
2.遴选的药品不适宜；
3.药品剂型或给药途径不适宜；
4.无正当理由不首选国家基本药物及医保、农合报销品种；
5.用法用量不适宜：
6.联合用药不适宜；
7.重复用药；
8.有配伍禁忌或者不良相互作用；
9.其他用药不适宜情况等。
&& （二）有下列情况之一的，应当判定为超常处方：
1.无适应症用药；
2.用药与诊断不相符合；
3.无正当理由开具高价药；
4.无正当理由超说明书用药；
5.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。
四、监督管理
根据处方点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报、约谈，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评优选先体系中。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其相应的抗菌药物处方权三个月，恢复处方权后，仍连续出现2次以上违规行为的，取消其抗菌药物处方权一年。
为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高临床合理使用抗菌药物的水平，保障医疗质量和医疗安全，按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》规定及《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，制定本制度。
一、每月对临床科室抗菌药物使用情况（抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况）进行排名，对排名前十位的予以内部公示。
二、对以上抗菌药物异常使用情况结合处方、病历等相关资料由抗菌药物临床管理专家小组进行分析。
1.使用量快速增长的抗菌药物；
2.一季度来使用量始终居于前列的抗菌药物；
3.临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；
4.严重不良反应频发的抗菌药物；
5.抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室。
三、对经评析后发现无正当理由有明显不合理应用抗菌药物现象的医师进行诫勉谈话。
1.诫勉谈话制度适用范围
①未达到抗菌药物专项整治活动目标并存在严重问题的。
②不合理使用抗菌药物屡次教育不改的。
③因不合理使用抗菌药物引发医疗纠纷、差错或事故的。
④对抗菌药物管理工作组的工作进行抵触、刁难、打击报复者。
2.诫勉谈话的对象
临床科室负责人及问题医师。
3.诫勉谈话的程序
谈话由抗菌药物临床应用管理小组提出意见，经院长或书记同意后进行。
4.诫勉谈话工作的实施
①谈话由院长或书记、分管院长主谈，抗菌药物合理应用管理领导小组主要成员参加。
②向谈话对象说明谈话目的，明确指出其所存在问题；
③谈话对象应就谈话人指出问题进行实事求是的说明和陈述；
④谈话人要帮助谈话对象端正态度，分析问题的危害性，提出诫勉要求和整改目标；
⑤谈话对象对诫勉谈话指出的问题和提出的希望要表明自己的态度。
5.诫勉谈话应注意的事项
①进行诫勉谈话时，不得少于两人，并应作好记录。
②谈话要事先通知被谈话人，约定谈话时间及地点。
③允许被谈话人对告诫的内容进行解释、说明和陈述，并对其保密。
④被谈话人接到谈话通知后，要自觉接受谈话，不得借故推诿、拖延；要实事求是地回答问题，不得编造隐瞒事实，不得事后追查或打击。
⑤谈话人可根据实际需要，要求被谈话人提供书面材料。
6.诫勉谈话的后续工作
①谈话人要明确指出被谈话人的问题，对其进行批评教育，并限期改正。
②谈话了解问题与事实不属实，应教育被谈话人正确对待，本着有则改之，无则加勉的态度对待问题。
③经谈话，发现被谈话人确实存在严重问题时，应对其进行核查，并根据其严重程度，依据有关规定和程序处理。
7.一年内2次被进行诫勉谈话的医师依据有关规定和程序处理。
8.对于连续3个月使用金额数量排名前十位的抗菌药物、临床使用无客观理由解释或发现用药量异常的将予以停用、降价等处理；对发现有商业行为的，上报院药事管理与药物治疗学委员会、纪检部门，视情节给予停止该品种销售处理三个月、直至清除该药在我院销售的处理。
附件10：&&&&
根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号）及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理规定。
&&& 1、严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》
临床应用抗菌药物应当严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》是落实卫生部政策的要求，在非紧急情况下不得越级使用抗菌药物。根据《抗菌药物临床应用管理办法》第二十八条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
2、越级使用抗菌药物临床科室相关规定
越级使用抗菌药物应当按照《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，在越级使用抗菌药物时应当详细记录用药指证，并做好相关病历记录，处方量不得超过1日用量，并在24小时内补办越级使用抗菌药物的手续。越级使用抗菌药物后，需在24小时内填写《越级使用抗菌药物申请表》（见附表3），由上级医师或具有高级专业技术任职资格的医师签字。
附表3：&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& && && &&
&附件11：&
2I30%70I24
function iFocusChange() {
if(!$('ifocus'))
var iFocusBtns = $('ifocus_btn').getElementsByTagName('li');
var listLength = iFocusBtns.
iFocusBtns[0].onmouseover = function() {
moveElement('ifocus_piclist',0,0,5);
classNormal('ifocus_btn','ifocus_tx');
classCurrent('ifocus_btn','ifocus_tx',0);
if (listLength>=2) {
iFocusBtns[1].onmouseover = function() {
moveElement('ifocus_piclist',0,-304,5);
classNormal('ifocus_btn','ifocus_tx');
classCurrent('ifocus_btn','ifocus_tx',1);
if (listLength>=3) {
iFocusBtns[2].onmouseover = function() {
moveElement('ifocus_piclist',0,-608,5);
classNormal('ifocus_btn','ifocus_tx');
classCurrent('ifocus_btn','ifocus_tx',2);
if (listLength>=4) {
iFocusBtns[3].onmouseover = function() {
moveElement('ifocus_piclist',0,-912,5);
classNormal('ifocus_btn','ifocus_tx');
classCurrent('ifocus_btn','ifocus_tx',3);
function autoiFocus() {
if(!$('ifocus'))
var atuokey =
$('ifocus').onmouseover = function(){atuokey = true};
$('ifocus').onmouseout = function(){atuokey = false};
var focusBtnList = $('ifocus_btn').getElementsByTagName('li');
var listLength = focusBtnList.
if(timer) {
clearInterval(timer);
timer= setInterval( function(){
if(atuokey)
for(var i=0; i<listL i++) {
if (focusBtnList[i].className == 'current') var currentNum =
if (currentNum==0&&listLength!=1 ){
moveElement('ifocus_piclist',0,-305,5);
classNormal('ifocus_btn','ifocus_tx');
classCurrent('ifocus_btn','ifocus_tx',1);
if (currentNum==1&&listLength!=2 ){
moveElement('ifocus_piclist',0,-608,5);
classNormal('ifocus_btn','ifocus_tx');
classCurrent('ifocus_btn','ifocus_tx',2);
if (currentNum==2&&listLength!=3 ){
moveElement('ifocus_piclist',0,-912,5);
classNormal('ifocus_btn','ifocus_tx');
classCurrent('ifocus_btn','ifocus_tx',3);
if (currentNum==3 ){
moveElement('ifocus_piclist',0,0,5);
classNormal('ifocus_btn','ifocus_tx');
classCurrent('ifocus_btn','ifocus_tx',0);
if (currentNum==1&&listLength==2 ){
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