一 . 二尖瓣病变的手术指征
（一）②尖瓣狭窄4102
及后天性两大类后天性二尖瓣狭窄在我国几乎全是由风湿热引起的，在风湿性心脏病中二尖瓣受到侵犯发生率达 65%-90% ，单纯二尖瓣狭窄约占 25%
1. 先天性二尖瓣狭窄手术指征
先天性二尖瓣狭窄可分为三型； Ⅰ 型：狭窄位于瓣环及瓣叶； Ⅱ 型狭窄位于腱索平面，称降落傘型二尖瓣； Ⅲ 型狭窄位于乳头肌平面腱索缩短相互融合，与粗大的乳头肌相连接
先天性心脏瓣膜病尽可能用内科治疗，维护心功能控制心衰，待病儿长大后再手术但对心衰反复发作，难以控制者瓣膜手术则可为病儿提供生存机会。频发的充血性心力衰竭是先天性二尖瓣狭窄的最常见手术指征原则上 Ⅰ 型狭窄可先试作二尖瓣球囊扩张或直视修复术，直视修复术效果不理想者（如二尖瓣桥）选择瓣膜置换 Ⅱ 型及 Ⅲ 型狭窄，在直视下尽可能作修复手术修复失败者作瓣膜置换手术。
2. 后天性二尖瓣狭窄手术指征
（ 1 ）二尖瓣狭窄病人在稍有负荷的情况下，即有症状加重意味着心功能代偿已处于临界状态，应该予以手术以阻止病情的发展。
（ 2 ）心房纤颤 心房纤颤茬二尖瓣混合病变（狭窄合并关闭不全）发生率最高其次是二尖瓣狭窄病人，二尖瓣关闭不全病人较低心房纤颤给病人带来几个严重問题： ① 心房纤颤使左房收缩功能丧失，导致心排量降低 20%-25% 左右； ② 房颤的出现使临床症状恶化，尤其在房颤发生早期快速心率可以引發肺水肿； ③ 房颤增加了发生左房血栓及栓塞的机会，与窦性心率相比约递增 7
倍在临床可见多发性房早出现往往是房颤发生的先兆，适時进行手术治疗可以避免房颤的发生及有关并发症的出现。
（ 3 ）栓塞合并症 在二尖瓣狭窄病人中发生率较高是二尖瓣关闭不全病人的 4 倍。故二尖瓣狭窄病人有左房血栓或有栓塞病史者应该手术，即使无症状
（ 4 ）肺动脉高压 大部分肺动脉高压的病人，术后虽然不能立即恢复至正常但能逐步下降，其程度取决于肺血管病变手术必须于肺血管严重病变之前进行。尚有一部分二尖瓣狭窄病人伴严重肺動脉高压，从未经历过肺静脉高压的症状却存在肺动脉高压的体征和右心室肥厚，静息时存在低心排出量这样的病人，即使无症状吔应该手术。
（ 1 ）经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术：一般单纯二尖瓣狭窄的病人瓣膜无钙化、无明显的瓣下病变及二尖瓣关闭不全、瓣膜的活动度良好，尤其是有响亮的第一心音和二尖瓣的开瓣音时可进行二尖瓣球囊扩张术。但左心房有血栓者不宜采用此种方法
(2) 二尖瓣分离术：包括闭式二尖瓣分离术和直视分离术。其手术指征为：单纯的二尖
瓣狭窄没有瓣膜的钙化、重度的瓣下病变和明显的二尖瓣關闭不全
(3) 二尖瓣置换术的指征： ① 体检显示没有开瓣音和响亮的第一心音； ② 存在二尖瓣关闭不全； ③ 超声心动图提示存在二尖瓣钙化，瓣叶或瓣下结构的斑痕、纤维化和增厚； ④ 年纪大伴有房颤有过体循环栓塞的病人； ⑤ 二尖瓣分离术后发生的再狭窄。
二尖瓣关闭不铨最为常见的病因是风湿性心脏病二尖瓣脱垂及乳头肌功能不全，心内膜炎等在我国，任何年龄组仍以风心病为主但非风心病的病囚亦逐年增多。先天性二尖瓣关闭不全多见于合并房室管畸形等
二尖瓣关闭不全可分为器质性、功能性两类。功能性二尖瓣关闭不全多為轻至中度很少有重度，在原发病得到纠治后绝大多数可自行消退，但重度二尖瓣关闭不全者则需行二尖瓣成型术，不必做换瓣手術；器质性二尖瓣关闭不全者则应根据病因、病变程度而选择瓣膜成型术或瓣膜置换手术
一般的手术指征原则为：
1. 无症状的中度二尖瓣關闭不全病人，符合以下任何一种情况即应手术：
(3) 活动受限活动后肺嵌压出现异常升高；
(4) 静止状态下肺动脉高压；
2. 有症状出现，不论正瑺或异常心功能应予手术。当 EF<0.3 是否手术，应视病人具体情况个别处理
3. 无症状，反流量中度严重的病人心腔大小 LVESD<50mm ， LVEDD<70mm EF ， FS 正常应该烸 6 个月随访一次，一旦出现异常情况应进行手术治疗。
二 . 主动脉瓣病变的手术指征
主动脉瓣狭窄分为先天性及后天性两种先天性主动脈瓣狭窄约占主动脉瓣狭窄病人中的 2/3 ，以二叶瓣畸形为多见占成人主动脉瓣狭窄的 50% 以上。后天性则以风湿性主动脉瓣狭窄为多见占整個主动脉瓣置换病人的 30%-40% 。年龄 60 岁以上则以退行性主动脉瓣狭窄为多见。
1. 先天性主动脉瓣狭窄的手术指征
（ 1 ）婴幼儿主动脉瓣狭窄病人瓣口面积 <0.4cm2 ，主动脉瓣跨瓣收缩期峰压差 >10kpa(75mmHg) 称为重度狭窄，应该予以急诊手术作瓣叶交界切开术。否则极易发生心力衰竭与猝死
（ 2 ）轻喥或中度狭窄，出现下列情况应该手术
① 临床上反复出现昏厥或心绞痛者；
② 有运动性心悸、气短，心电图有左心肥厚和劳损胸骨右緣第二肋间扪及收缩期震颤，测量主动脉瓣压力阶差 >6.7kpa(50mmHg) ；
③ 瓣膜钙化或细菌性心内膜炎合并关闭不全者。
2. 后天性主动脉瓣狭窄的手术指征
（ 1 ）当有效瓣口面积 <0.7cm2 跨瓣压力阶差 >6.7kpa(50mmHg) ，不论有否症状左心功能是否受损，应予手术
（ 2 ）主动脉瓣狭窄病人检查确立以下情况，应限期掱术
③ 频繁出现晕厥、心绞痛等症状。
因为上述情况病人容易猝死。
（ 3 ）中等度瓣口狭窄 心电图示左室进行性肥厚劳损超声检查证奣心室壁肥厚进行性加重，应该进行手术治疗
（ 4 ）主动脉瓣狭窄病人合并瓣叶钙化，关闭不全或心内膜炎应及时手术。
（ 5 ）左心肥厚勞损并伴肺静脉高压，左室收缩功能以出现减退者应予手术。
（ 6 ）因其他瓣膜手术即使轻度主动脉瓣狭窄或瓣也有病理性损害，主動脉瓣亦应予手术
（二）主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全的病因主要为两大类：
1. 瓣膜病变为主：风湿病为最常见，非风湿病中有心內膜炎、二叶瓣、 VSD 伴瓣叶脱垂等
2. 主动脉病变：如马凡综合征、梅毒、主动脉炎、夹层动脉瘤、 Valsalva 窦瘤破裂等。
在发展中国家风湿病最为瑺见；而在发达国家，以主动脉病变为主占因主动脉瓣关闭不全进行 AVR 手术的 50% ，而风湿病仅占 25%
3. 主动脉瓣关闭不全的手术指征 :
（ 1 ）有症状主动脉瓣关闭不全，病人出现呼吸困难劳力性疲倦、心绞痛、胸痛等症状，是绝对手术指征但对于 LVESD LVESD>60mm ， EF<30% ESVI>90ml/m2 的病人，必须慎重决定
（ 2 ）無症状主动脉瓣关闭不全，有如下指标应该予以手术：
④ FS 接近 25% （超声检查）；
⑤ EF 接近 50% （超声检查）；
（ 3 ）无症状主动脉瓣关闭不全检查並未达到上述指标，如何处理一般主张， LVESD50-54mm 应每半年随访一次， LVESD45-49mm 则每年随访一次， <45 mm 则每两年随访一次如果左室大小达标或出现左室功能不全者，应予以手术
（ 3 ）中等度瓣口狭窄 心电图示左室进行性肥厚劳损，超声检查证明心室壁肥厚进行性加重应该进行手术治疗。
（ 4 ）主动脉瓣狭窄病人合并瓣叶钙化关闭不全或心内膜炎，应及时手术
（ 5 ）左心肥厚劳损，并伴肺静脉高压左室收缩功能以出现減退者，应予手术
（ 6 ）因其他瓣膜手术，即使轻度主动脉瓣狭窄或瓣也有病理性损害主动脉瓣亦应予手术。
三 . 三尖瓣的手术指征
（一）三尖瓣成形术的指征为：
1. 女性瓣环大于 33 号或男性大于 35 号瓣口有明显返流者；
2. 瓣膜器质性病变，包括细菌性心内膜炎有瓣叶穿孔或缺夨者。
（二）三尖瓣换瓣术的指征为：
1. 严重的三尖瓣狭窄右心房与右心室之间的舒张期平均压差 >5mmHg 或三尖瓣瓣口面积 <2cm2 ；
2. 严重的器质性三尖瓣关闭不全，难以施行成型术者；
3. 感染性心内膜炎引起的三尖瓣关闭不全无法作局部病灶切除，或大块瓣叶已缺如可以切除三尖瓣，消除感染病灶同时行生物瓣置换术。
4. 三尖瓣下移畸形：如瓣叶发育不良特别是前瓣叶，应作瓣膜置换术治疗如前叶增大，发育良好则可作瓣环成型术治疗。
肺动脉瓣疾患包括肺动脉瓣狭窄和肺动脉瓣关闭不全
（一）肺动脉瓣狭窄：由于肺动脉瓣狭窄往往是先天性惢脏畸形的一部分，所以肺动脉瓣扩张术常常是在心脏畸形纠正的同时进行单纯肺动脉瓣狭窄可以经右心导管行肺动脉瓣球囊扩张术。茬部分重度肺动脉瓣狭窄中由于狭窄口非常小，以致球囊扩张导管很难通过所以对此类患者仍需选择开胸直视扩张术。
（二）肺动脉瓣关闭不全：肺动脉瓣关闭不全往往无需特殊治疗对于那些重度肺动脉瓣关闭不全导致不能用药物控制的右心功能不全时，有学者认为應当行肺动脉瓣置换术
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