15局部解剖学(二十八)颈部局解-第2页
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15局部解剖学(二十八)颈部局解-2
腺奇静脉丛和可能存在的甲状腺最下动脉；幼儿因其胸腺、左头臂静脉和主动脉弓等位于气管颈部；气管前筋膜包绕甲状腺形成甲状腺鞘，又称甲状腺假被；甲状腺前面：由浅入深依次为皮肤、浅筋膜（内含颈阔；问：甲状腺手术入路经过哪些层次?这些层次有哪些形；如果甲状腺肿大能影响哪些局部器官?（复旦）；3）甲状腺上动脉与喉上神经：甲状腺上动脉supe；甲状腺次全切除术结扎甲状腺上
腺奇静脉丛和可能存在的甲状腺最下动脉。在体表，上为环状软骨，两侧为胸锁乳突肌前缘，尖向颈静脉切迹的三角，为气管切开的安全三角。幼儿因其胸腺、左头臂静脉和主动脉弓等位于气管颈部下端前面，故在幼儿进行气管切开时应注意这一特点，应注意不宜低于第五气管软骨。 thyroid gland：腺体呈“H”形，分为左、右侧叶和连结两侧叶的峡部。据国人资料统计，峡部缺如者约占7％；有锥状叶者约占70％，且多连于左侧叶。气管前筋膜包绕甲状腺形成甲状腺鞘，又称甲状腺假被膜。甲状腺自身的外膜称真被膜，即纤维囊。腺鞘与纤维囊之间为囊鞘间隙，内有疏松结缔组织、血管、神经及甲状旁腺。在甲状腺两侧叶内侧和峡部后面，假被膜增厚并与甲状软骨、环状软骨以及气管软骨环的软骨膜愈着，形成甲状腺悬韧带，将甲状腺固定于喉及气管壁上。因此，吞咽时甲状腺可随喉上、下移动，为判断是否甲状腺肿大的依据之一。喉返神经常在甲状腺悬韧带的后面经过，因而在甲状腺切除术中处理悬韧带时，应注意保护喉返神经。 甲状腺位于肌三角（位于颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹之间）。甲状腺的两侧叶位于喉下部和气管上部的前外侧，上极平甲状软骨中点、下极至第6气管软骨。甲状腺峡部位于第2－4气管软骨前方。甲状腺前面：由浅入深依次为皮肤、浅筋膜（内含颈阔肌，是皮肤切口深度的标志。颈前静脉及颈前皮神经。颈前静脉位于中线两侧或沿胸锁乳突肌前缘下行至胸骨柄上缘以上2－3厘米处，穿深筋膜进入胸骨上间隙内。在间隙内形成横的吻合弓，称颈静脉弓汇入颈外静脉。）、颈筋膜浅层（深筋膜）、舌骨下肌群和气管前筋膜。侧叶的后内侧与喉和气管、咽和食管以及喉返神经等相邻；侧叶的后外侧与颈动脉鞘及鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，以及位于椎前筋膜深面的颈交感干相邻。当甲状腺肿大时，如向后压迫，可出现呼吸、吞咽困难和声音嘶哑：如向后外方压迫交感干时．可出现Horner综合征，即瞳孔缩小、眼裂变窄（上睑下垂）及眼球内陷等。问：甲状腺手术入路经过哪些层次?这些层次有哪些形态特点?（复旦）如果甲状腺肿大能影响哪些局部器官? （复旦）3）甲状腺上动脉与喉上神经：甲状腺上动脉 superior thyroid artery起自颈外动脉起始部的前面，伴喉上神经外支行向前下方，至侧叶上极附近分为前、后两支。前支沿侧叶前缘下行，分布于侧前面，并有分支沿甲状腺峡的上缘与对侧支吻合；后支沿侧叶后缘下行，与甲状腺下动脉的升支吻合。该动脉沿途的分支有胸锁乳突肌支、喉上动脉和环甲肌支。喉上动脉与喉上神经内支伴行，穿甲状舌骨膜，分布于喉内。 喉上神经superior laryngeal nerve是迷走神经的分支，在舌骨大角处分为内、外两支；内支伴喉上动脉穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上的喉粘膜；外支伴甲状腺上动脉行向前下方，在距侧叶上极约0.5-1cm处，与动脉分开，弯向内侧，发支支配环甲肌和咽下缩肌。甲状腺次全切除术结扎甲状腺上动脉时，应紧贴腺的上极进行，以免伤及喉上神经外支致声音低钝、呛咳等。甲状腺下动脉inferior thyroid artery起自锁骨下动脉的甲状颈干，沿前斜角肌内侧缘上行，至第6颈椎平面，在颈动脉鞘与椎血管之间弯向内下，近甲状腺侧叶下极再弯向上内，至侧叶后面分为上、下支，分布于甲状腺、甲状旁腺、气管和食管等。 喉返神经recurrent laryngeal nerve是迷走神经的分支。左喉返神经勾绕主动脉弓，右喉返神经勾绕锁骨下动脉，两者均沿气管与食管之间的沟内上行，至咽下缩肌下缘、环甲关节后方进入喉内，称为喉下神经inferior larynyeal nerve觉支分布于声门裂以下的喉粘膜。左喉返神经行程较长，位置较深，多行于甲状腺下动脉的后方；右喉返神经行程较短，位置较浅，多行于甲状腺下动脉前方。二者入喉前都经过环甲关节后方，故甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。喉返神经通常行经甲状腺腺鞘之外，多在甲状腺侧叶下极的后方与甲状腺下动脉有复杂的交叉关系。因此，施行甲状腺次全切除术时，应远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，以免损伤喉返神经，引起声音嘶哑。（问：甲状腺次全切除术，为什么应紧贴腺的上极进行？而应远离甲状腺下极？） ：该动脉可起自头臂干、主动脉弓、右颈总动脉或胸廓内动脉等。沿气管前方上升，达甲状腺峡，参与甲状腺动脉之间在腺内、外的吻合。其出现率约为10％。当低位气管切开或甲状腺手术时应加注意。 6）甲状腺的静脉：甲状腺的静脉变异较大，它们起自甲状腺浅面和气管前面的静脉丛，汇合成甲状腺上、中、下3对静脉。 甲状腺上静脉 superior thyroid vein与同名动脉伴行，汇入颈内静脉。 甲状腺中静脉 middle thyroid vein自甲状腺侧叶外侧缘穿出，横过颈总动脉前方，汇入颈内静脉。该静脉管径较粗，管壁较薄，多为1支，亦可为2－3支或缺如。甲状腺次全切除时，要仔细结扎此静脉，以免出血或气栓。甲状腺下静脉 inferior thyroid vein自甲状腺侧叶下极穿出，经气管前下行，汇入头臂静脉。两侧甲状腺下静脉在气管前与峡部的属支吻合成甲状腺奇静脉丛。在峡下作低位气管切开术时应注意止血。问：甲状腺手术要结扎哪些血管?这些血管的局部位置在哪里?需要注意哪些神经?这些神经的局部位置在哪里?（复旦）4． 颈根部的解剖特点及斜角肌间隙的构成和内容颈部可视为连结头与躯干、躯干与上肢的桥梁。脊柱的颈段是颈部的支持性结构。颈根部结构的配布有如下特点： （1）由头部下降入胸腔的消化管和呼吸道的器官，如咽、食管、喉、气管等皆纵行于脊柱前方，其两侧为纵行排列的神经和大血管；由胸部和颈部到上肢的神经和往返的大血管，多为横行经过颈根部，如锁骨下动、静脉及臂丛。（2）颈部运动灵活，加上发音、吞咽和呼吸等活动，增加了颈部各结构间的活动范围。与颈部运动及上述功能相适应，颈部肌肉数目多，大小不一，形态复杂，层次较多。其中前方的肌肉多为纵行且较细小，两侧、特别是后方的肌肉较多且粗大。这是由于头的重心位于寰枕关节前方所致。（3）颈部的筋膜及蜂窝组织较发达，层次多；颈部器官皆有筋膜形成的鞘包绕。筋膜之间形成蜂窝组织间隙，蜂窝织炎可沿这些间隙蔓延到胸部和腋窝。颈部的神经和血管亦被筋膜所包绕，形成神经血管鞘。围绕静脉形成的静脉鞘，可借结缔组织与静脉壁紧密连结，因此，颈部静脉创伤时不易闭会，有引起空气栓塞的危险。（4）颈部器官及血管在头颈运动时位置不固定。如头向一侧转动时，喉、气管及血管均向旋转侧移动，食管则移向旋转的对侧；头倾向一侧时，气管在中点处凸向对侧；头后仰时，颈部器官向上、向前凸出。在实施颈部手术时，应对上述情况有充分的了解。（5）颈部的淋巴结较多，主要排列在血管和器官的周围，因而颈部癌肿沿淋巴扩散时，累及范围较为广泛。淋巴结的局部位置和引流范围具有诊断意义。斜角肌间隙的构成：中、前斜角肌于第一肋之间的空隙。斜角肌间隙的内容：锁骨下动脉和臂丛。颈外侧区又称颈后三角。是由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3上缘围成的三角区。该区被肩胛舌骨肌下腹分为枕三角和肩胛舌骨肌锁骨三角。一、 枕 三 角（一）境界枕三角 occipital triangle又称肩胛舌骨肌斜方肌三角。由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和肩胛舌骨肌下腹上缘围成。其浅面依次为皮肤、浅筋膜和颈筋膜浅层，深面为椎前筋膜及其覆盖下的头夹肌、肩胛提肌和中、后斜角肌等。（二）内容1．副神经accessory nerve自颈静脉孔出颅后，经二腹肌后腹深面，颈内静脉前外侧，在胸锁乳突肌上部的前缘穿，并发肌支支配该肌。本干在胸锁乳突肌后缘上、中l/3交点处进入枕三角，有枕小神经勾绕，是确定副神经的标志。在枕三角内，副神经沿肩胛提肌表面，斜过三角中份，在斜方肌前缘中、下1/3交界处进入该肌深面，并支配该肌。2．颈丛和臂丛分支 颈丛皮支在胸锁乳突肌后缘中点处穿颈筋膜浅层，分布于头、颈、胸前上部及肩上部的皮肤。枕三角内有支配肩胛提肌、斜方肌和椎前肌的颈丛肌支。臂丛分支有支配菱形肌的肩胛背神经，支配冈上、下肌的肩胛上神经，以及入腋区支配前锯肌的胸长神经等。二、肩胛舌骨肌锁骨三角（一）境界肩胛舌骨肌锁骨三角 omoclavicular triangle又称锁骨上三角。位于锁骨上缘中 1/3上方，在体表呈明显凹陷，故又称锁骨上大窝。该三角由胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨围成。其浅面依次为皮肤、浅筋膜及位于其中的锁骨上神经、颈外静脉末段、颈阔肌及颈筋膜浅层，其深面为斜角肌下份及椎前筋膜。（二）内容1．锁骨下静脉及静脉角 锁骨下静脉在第1肋外缘处由腋静脉延续而成。在该三角内位于锁骨下动脉第三段的前下方，在前斜角肌内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉，二者之间向上外开放的角，称为静脉角。胸导管和右淋巴导管分别注入左、右静脉角。2．锁骨下动脉 位于三角内的是该动脉第三段，经斜角肌间隙进入三角并走向腋窝；其下方为第1肋，后上方有臂丛诸干，前下方为锁骨下静脉。锁骨下动脉在三角内的直接和间接的分支有：肩胛背动脉、肩胛上动脉和颈横动脉，分别至斜方肌深面和肩胛区。3．臂丛brachial plexus由第 5－ 8颈神经前支和第 1胸神经前支的大部分纤维组成，经斜角肌间隙，锁骨下动脉后上方进入此三角。第5、6颈神经前支合成上干，第7颈神经前支延续为中干，第8颈神经前支和第1胸神经前支的部分纤维合成下干。各干均分为前、后两股，经锁骨中份的后下方进入腋窝，合成内侧束、外侧束和后束。在锁骨中点上方，为锁骨上臂丛神经阻滞麻醉处。臂丛锁骨上部发出肩胛背神经、锁骨下肌神经和胸长神经等分支。臂丛和锁骨下动脉均由椎前筋膜形成的筋膜鞘包绕，续于腋鞘。结构，如颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、喉返神经及交感干等。外侧份的结构主要是横行的结构，斜向外下，是往来于胸、颈、上肢之间的神经及血管。现以前斜角肌为标志辨认颈根部主要结构的安排。 即椎动脉三角内的结构，其内容为：1．锁骨下动脉第一段及其分支――椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干等。锁骨下动脉弓凸向上，行于胸膜顶的前方。椎动脉纵行向上穿过第六颈椎至第一颈椎的横突孔。继入颅腔参与组成大脑动脉环(Willis环)。甲状颈干的本干较短，分为若干支，其中甲状腺下动脉上行至第六颈椎横突下方，弓曲向内行于颈总动脉深面，转而向下分支，分布到甲状腺侧叶下端后面。其他分支如颈横动脉、肩胛上动脉横行分布至上肢带有关的肌肉。胸廓内动脉行向下，分布于胸前壁。2．迷走神经 原位于颈总动脉后外侧，该神经向下行于胸膜顶的前内侧，在右侧继续向下行于右锁骨下动脉与右头臂静脉之间进入胸腔，左侧迷走神经则行于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间及左头臂静脉后方进入胸腔。其分支喉返神经则更靠近内侧，行于气管与食管之间的沟内。3．交感干 位于第五层颈筋膜的深面，颈椎横突的前方。因胸部脊柱向后凸，交感干也随而转向后，紧贴肋颈。颈部位于胸膜顶的后方。颈根部的交感神经节变异较多。颈中神经节位于第六颈椎横突前方，甲状腺下动脉附近。有时颈下神经节位于椎动脉的深面，常可与第一胸神经节合成星状神经节，其位置较深且低。在椎动脉起始处的前方，常可发现有明显的神经节，称为颈中间神经节。因此颈部的交感干神经节可以是三个(颈上，中、下神经节)，有时也可出现四个(颈上，中、中间、下神经节)。(二)前斜角肌前面的结构1．前斜角肌上部的前方有颈动脉鞘。鞘内包有颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。自该肌外侧转自其前面的是膈神经，位于颈部第五层筋膜(椎前筋膜)的深面。甲状颈干的分支颈横动脉横过前斜角肌的前面。2．前斜角肌止点处的前方有锁骨下静脉。该静脉不与同名动脉伴行，中间夹有前斜角肌。锁骨下静脉的位置较低。一般不超过锁骨，它与颈内静脉在紧邻前斜角肌内侧缘处合成颈静脉角。胸导管开口于左静脉角。(三)前斜角肌后面的结构（斜角肌间隙）1．胸膜顶 必须记住由于肋骨向前下倾斜，所以胸膜顶向上超过锁骨而伸入颈根部。在此部位胸膜顶位于前、中、后斜角肌所构成的“三角尖帽”的保护之下。换言之，这三块肌肉从前、外，后及上方保护胸膜顶。紧贴着胸膜顶尚有较致密的筋膜支持和保护，称为席氏筋膜(Sibson’s faccia)。穿过斜角肌间隙的结构，及纵行于前斜角肌内侧的结构均与胸膜顶有着重要的联属。在颈部进行手术时应注意勿伤及胸膜顶，否则将造成病人气胸。 （胸膜顶的前方有哪些神经、血管与其毗邻?复旦）2．锁骨下动脉第二段 越过胸膜顶的前方。3．臂丛 穿过斜角肌间隙。臂丛各根与胸膜顶及锁骨下动脉的联属不同，颈5、6、7神经根位于锁骨下动脉上后方。颈8、胸l的神经根则位于锁骨下动脉及胸膜顶的后方。(四)前斜角肌外侧的结构是横行向外下分布到上肢的结构：锁骨下动、静脉，臂丛及颈横动脉。组成臂丛的五个根先合成三个干。上、中干位于锁骨下动脉第三段的上外方，下干则位于动脉的后方。它们均走向腋腔的尖(锁骨、第一肋骨及肩胛骨围成)，继而进入腋腔。 2000）答：脉弓、舌骨下肌群及气管前筋膜，气管前间隙。第2－4气管软骨前方有甲状腺峡，峡的下方有甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛和可能存在的甲状腺最下动脉。气管后方为食管，两侧为甲状腺侧叶，二者之间的气管食管旁沟内有喉返神经，其后外侧为颈动脉鞘和颈交感干等。气管切开时应熟悉上述结构。在体表，上为环状软骨，两侧为胸锁乳突肌前缘，尖向颈静脉切迹的三角，为气管切开的安全三角。幼儿因其胸腺和头臂静脉位于气管颈部下端前面，故在幼儿进行气管切开时应注意不宜低于第五气管软骨，以免伤及上述结构。头转向一侧时，气管亦转向同侧，而食管却移向对侧。常规施行气管切开术时，常在肩后垫一软枕，严格使头保持正中位，并尽量后仰，使气管接近体表，以利于手术进行。 包含各类专业文献、中学教育、专业论文、幼儿教育、小学教育、文学作品欣赏、行业资料、高等教育、15局部解剖学(二十八)颈部局解等内容。　
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通过斜角肌间隙的结构有A．锁骨下动、静脉B．颈交感干和锁骨下动脉C．锁骨下静脉和胸导管D．臂丛和锁
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通过斜角肌间隙的结构有A．锁骨下动、静脉B．颈交感干和锁骨下动脉C．锁骨下静脉和胸导管D．臂丛和锁骨下动脉E．臂丛和锁骨下静脉请帮忙给出正确答案和分析，谢谢！
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