什么是ESBL菌?如何治疗
近来经常提到ＥＳＢＬ菌 ,在临床上也越来越多地分离到这种细菌 ,此菌对多种抗生素耐药 ,给临床上感染的治疗带来困难 ,ＥＳＢＬ菌的出现与流行已经引起广大临床医生的关注。那么ＥＳＢＬ菌是怎么回事呢 ?我们在前文介绍细菌耐药机制时已经谈到过细菌可以通过产生一种灭活酶来破坏抗生素的结构而使其失效 ,从而对某种抗生素耐药。因为这种灭活酶主要是破坏 β -内酰胺类抗生素的主要抗菌结构———β -内酰胺环 ,所以我们又称这种酶为 β -内酰胺酶。本世纪 4 0年代人类就开始应用第一个 β -内酰胺类抗生素———青霉素 ,但是随着青霉素的应用增多 ,细菌产生了一种 β -内酰胺酶 ,这种酶可将青霉素的抗菌结构———β -内酰胺环水解 ,从而使青霉素失效。人们将此酶称为青霉素酶。此后人们开始应用越来越多的头孢菌素对付这些细菌 ,但随后细菌又产生了新的 β -内酰胺酶———头孢菌素酶 ,它可水解大多数头孢菌素及青霉素。 80年代以后 ,人类又发明...&
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1.概述 1.1 ESBL的定义革兰阴性杆菌的耐药性大多来自母一内酞胺酶,此酶是一种丝氨酸蛋白酶,可使p一内酞胺抗菌素失活,其机理是与p一内酞胺环的梭基共价结合,使其俘一内酞胺键水解。EsBL(Extended speetrum beta一laetamase)称为超广谱尽-内酞胺酶,它是丝氨酸蛋白酶的衍生物,它不仅可水解普通p一内酞胺抗菌素的p一内酞胺环,而且对耐酶的广谱p一内酞胺抗菌素尤其是头抱他定和氨曲南等新型广谱头抱菌素的日一内酞胺环亦有水解作用。 1.2 ESBL的特点ESBL主要是TEM一l、TEM一2、SHv的突变型,与亲代酶比,EsBL不仅能破坏青霉素和第一代头抱菌素,而且能破坏三代头抱菌素及氨曲南的抗菌活性。它存在于细菌中通过质粒形式传播,产ESBL是细菌耐药性的重要原因之一。近年来,由于三代头抱菌素的广泛应用,产ESBL菌株在院内感染中所占比例逐年上升。 1.3ESBL的发现及分类ESBL最早于1983年在德国...&
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超广谱β-内酰胺酶(ESBL)是能水解头孢噻肟、头孢他啶、头孢三嗪等及氨曲南等单环类抗生素,并介导细菌对这些抗生素耐药的β-内酰胺酶[1]。肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL菌株,常引起医院感染暴发流行。产ESBL菌株流行机制很复杂,可同时存在流行菌株的扩散以及质粒或耐药基因的转移[2]。因此在鉴别产ESBL菌株流行时,精确的流行病学分型十分重要,可同时采用染色体DNA分型和β-内酰胺酶鉴定进行综合分析。近年来,我院肺炎克雷伯菌医院感染逐年增多,对三代头孢菌素耐药株不断出现,为了明确产ESBL肺炎克雷伯菌医院感染发生率及其流行病学特征,以便采取有效措施加以控制,我们于1997年9月～1998年9月,对肺炎克雷伯菌医院分离株,进行了ESBL监测和分子流行病学研究。1　材料与方法1.1　菌株　104株肺炎克雷伯菌来源于北京医院1997年9月～1998年9月的临床标本;标准产酶株E.coliJ53R1(TEM-1,pI5.4),J53p...&
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我们对106株大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌进行了常规药敏试验和超广谱β内酰胺酶的检测,以探讨其中的某种内在关联。1　材料和方法11　菌株　66株大肠埃希菌和40株肺炎克雷伯菌分离自我院月住院和门诊病人送检的痰、中段尿、血液、胸腹水和各种脓性分泌物。所有菌株均用法国Ｖｉｔｅｋ32Ｓｙｓｔｅｍ鉴定。12　药敏纸片　氨苄西林(ＡＭＰ)、头孢唑啉(ＣＥＺ)、头孢呋新(ＣＸＭ)、环丙沙星(ＣＰＦＸ)、阿米卡星(ＡＭＫ)(北京天坛生物技术公司),氨曲南(ＡＺＴ)(ＢＤ公司),头孢他啶(ＣＡＺ)(葛兰素威康制药公司),头孢噻肟(ＣＴＸ)(南方制药厂),头孢三嗪(ＣＴＲＸ)(上海先锋药业公司),克拉维酸(江西制药厂),按ＮＣＣＬＳ规定的浓度由本室自制,以ＷＨＯ大肠埃希菌ＡＴＣＣ25922、ＡＴＣＣ35218作质控。13　ＥＳＢＬ的测定　ＮＣＣＬＳ(1999)规定,若ＣＡＺ、ＣＡＺ/ＣＡ和ＣＴＸ、ＣＴＸ/ＣＡ两组抗生素中任一组合中含Ｃ...&
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目前来说,麵绝大多数实验室都采取的是2010年CLSI标准,对于常规治疗不需要实验室做产ESBL麵检'测。如果临床要細下列抗菌药物即头孢尼、头孢哌酮、头孢孟多或拉氧头孢,其原因是目前未对它们酶释标准作更新的评估,即未降低它们的折点,还应做产ESBL菌株测试,如果检测结果为阳性,上述4种药物临床疗效不佳,应报告騎为鑛。麟,出于感雜獅目的,_些实验室可以继雜测产ESBL...&
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3秒自动关闭窗口新生儿病房ESBL菌感染状况的分析及预防--《吉林大学》2012年硕士论文
新生儿病房ESBL菌感染状况的分析及预防
【摘要】：背景
医院感染亦称医院获得性感染或院内感染,对患者的安全构成极大的威胁。β-内酰胺酶是指能催化水解6-氨基青霉烷酸(6-APA)和7-氨基头孢烷酸(7-ACA)及其N-酰基衍生物分子中β-内酰胺环酰胺键的灭活酶。自上世纪八十年代发现ESBL后，全世界许多地区不断有新的ESBL检出报道，各个国家产ESBL细菌的发生率明显不同。由于产ESBL菌株引起感染的发病率在不断升高，ESBL在世界各地的流行越来越严重，在某些医院甚至出现爆发流行，特别是因产复合ESBL的菌株所引发的院内感染报道。产ESBL菌感染不断增多，更加引起了临床和科研工作者对ESBL菌的重视，而且产ESBL菌具有较广耐药谱，给临床抗感染治疗带来很大困难。其原因可能与临床广泛使用第3代头孢菌素和其他广谱β-内酰胺类抗菌药物有关，因大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌可经抗菌药物诱导或在抗菌药物选择性压力下产生ESBL菌。
细菌产生β-内酰胺酶是细菌对β-内酰胺类抗生素耐药的主要机制。β-内酰胺酶分为染色体介导酶和耐药质粒介导酶二大类，按水解对象分为青霉素酶、头孢菌素酶、广谱酶和超广谱酶四种。超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum betalaetamase,ESBL)是一类对包括第3代头孢菌素和氨曲南在内的β一内酰胺类抗生素具有强大水解作用的酶。由于产ESBL细菌的β—内酰胺酶基因位于质粒上，可以通过转化、转导、转座、接合转移和整合等方式将耐药性在不同细菌中传递，容易造成耐药细菌的流行。超广谱β-内酰胺酶(ESBL)是以能灭活窄谱和广谱头孢菌素、单环类抗生素及抗G-杆菌青霉素等抗生素为特征的β-酰胺酶。近年来我国新生儿院内感染呈逐年上升的严峻态势，新生儿病房是危重患儿监护和治疗的特定区域，患儿多为病情危重，免疫功能极为低下，是医院感染的易感人群，这样就迫切需要找到感染源并切断传播途径，为临床护理及院内感染提供可靠依据。
为了解长春地区新生儿感染ESBL菌现状，分析ESBL菌感染的相关因素、感染途径及耐药性；采取前瞻性护理措施，有效降低产ESBL菌引起院内感染发生率。为指导院内感染及护理措施的采取提供科学依据。同时为临床抗感染治疗提供合理使用抗生素的参考依据，并对细菌耐药机制的研究具有重要意义。为产ESBL菌耐药性、耐药基因传播和地区分布的研究工作提供一条简捷、特异的途径。
此项研究分成两步进行。第一部分，对2011年1月-12月新入院的患者699例进行筛查，分别采集住院24小时内和72-96小时内的鼻咽拭子和粪便标本进行检测。了解新生儿病房ESBL菌的感染状况，分析感染因素。第二部分，对2012年1月-2012年10月住院患者690例进行分组对比研究，两组患者在原发病、治疗方法相同的情况下，采取不同的护理干预措施。对照组采取常规护理措施，观察组除采取常规护理措施外还采取入院即隔离-检测-隔离，实行专人专护，接触患者前流水洗手戴手套的前瞻性护理干预措施。分别采集住院24小时内和72小时-96小时内的患者粪便标本和鼻咽拭子标本进行检测。标本送到我院科研室进行产ESBL菌细菌培养、药敏试验、生化鉴定及ESBL菌基因型分析。比较两组患者发生院内感染状况。设计统一表格记录患者情况，进行统计学处理。
1.第一部分研究发现2011年1月至12月住院72至96小时患者鼻咽拭子标本及粪便标本进行ESBL菌检测粪便标本阳性率升高39.37%，鼻咽拭子标本阳性率升高17.57%，存在院内感染的发生。院内感染与季节的分布及第3代和第2代头孢菌素的使用有关；与性别、日龄、临床诊断、家长文化层次无关。
2.第二部分研究发现2012年观察组和对照组新生儿72至96小时ESBL菌感染存在差异。观察组比对照组总阳性率降低22.6%，粪便标本阳性率降低22.36%，鼻咽拭子标本阳性率降低10.04%；医护人员头发、医护人员白大衣、患者哺乳用具两组均未检出细菌。病室空气中细菌数两组阳性率均是1.06%，阳性率无变化。对照组温箱表面检测出细菌，阳性率1.06%（1/94）。观察组患者被服阳性率降低
2.13%（2/94），观察组患者衣服阳性率降低4.26%（4/94），均无统计学意义。观察组医护人员手阳性率降低7.45%（7/94），有统计学意义。
3.观察组与对照组新生儿疾病转归无差异。出院时间、住院费用存在差异。统计两组新生儿住院的天数，观察组患者平均住院天数7.0天，对照组患者平均住院天数11天。观察组比对照组提前4天出院。观察组平均每名患者住院费用3894.5元，对照组平均每名患者住院费用5973.1元，观察组平均每名患者节省费用2078.6元。
1.产ESBL菌在新生儿感染中并不少见。从生后几个小时至28天，皆可发病，发病高峰日龄6～15天之间；
2.产ESBL菌在院前可有感染；
3.院内感染有明显季节性冬春季高发；
4.医护人员手可以传播ESBL菌；
5.第3代和第二代头孢菌素的使用是新生儿病房产ESBL菌的危险因素；
6.采取护理干预措施可使ESBL菌阳性率明显降低，使患者提前4天出院，节省费用2078.6元。
【关键词】：
【学位授予单位】：吉林大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2012【分类号】：R446.5【目录】：
中文摘要4-7Abstract7-15第1章 绪论15-25 1.1 概述15-16 1.2 ESBL 菌的特性16 1.3 ESBL 菌的种类16-17 1.4 常见引起临床院内感染的 ESBL 菌17-20 1.5 研究现状20-22 1.6 新生儿病房产 ESBL 菌研究的意义22-24 1.7 研究区域概况24-25第2章 材料与方法25-31 2.1 研究对象25 2.2 主要试剂与仪器25-26
2.2.1 主要试剂25
2.2.2 主要仪器设备25-26 2.3 研究方法26-27
2.3.1 对照组采取的常规护理措施26-27
2.3.2 观察组采取的特殊护理措施27 2.4 实验室方法27-30
2.4.1 标本采集27-28
2.4.2 标本处理28
2.4.3 细菌培养28
2.4.4 药物敏感性试验28-29
2.4.5 ESBL 菌表型检测29
2.4.6 ESBL 菌基因及基因型检测29-30 2.5 观察项目30 2.6 统计学方法30-31第3章 结果31-44 3.1 新生儿 ESBL 菌感染现状31-40
3.1.1 ESBL 菌检测情况32
3.1.2 不同性别患者发生 ESBL 菌感染情况32-33
3.1.3 日龄分布33-34
3.1.4 家长文化层次34-35
3.1.5 ESBL 菌感染季节分布35-36
3.1.6 使用不同药物与 ESBL 菌的关系36-38
3.1.7 不同临床诊断的患者发生院内感染情况38-39
3.1.8 ESBL 菌对常用抗生素耐药情况39
3.1.9 ESBL 菌分型39-40 3.2 分组比较情况40-44
3.2.1 观察组与对照组 24 小时内感染情况比较41
3.2.2 观察组与对照组72小时至96小时感染情况比较41-42
3.2.3 观察组与对照组患者院内感染情况比较42-43
3.2.4 两组新生儿疾病转归、出院时间、费用差异情况43-44第4章 讨论44-49 4.1 ESBL菌存在医院感染44-45
4.1.1 患者来源44-45
4.1.2 感染日龄存在差异45
4.1.3 院内感染与季节有关45 4.2 传播途径45-46
4.2.1 抗生素的使用45-46
4.2.2 医护人员手的接触46 4.3 采取干预措施取得的效果46-49
4.3.1 感染率降低46-47
4.3.2 两组新生儿疾病转归47
4.3.3 两组新生儿出院时间、费用差异47-49第5章 结论49-50参考文献50-55附录55-56攻读学位期间发表的学术论文及取得的科研成果56-57致谢57
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CLSI)是一个国际性、跨学科、非营利的、致力于发展操作标准的教育组织。其抗菌药物敏感性试验小组委员会(Subcommittee on
Antimicrobial Susceptibility
testing)每年组织该领域专家和药厂代表等对药敏相关文件M100进行一次修订。目前我国的临床微生物实验室均以CLSI文件作为药敏指导文件进行 试验操作和报告，本文将CLSI M100-S20(2010年)的主要更新点总结如下：
一、主要格式的更新：
下表显示了一些在M100-S19(2009年)中位于最后的附录在M100-S20(2010年)文件中新的命名、编号和位置。
表1. M100-S20的格式更新
M100-S19中的名称
M100-S20名称/位置
附录A(ESBLs的筛选和确证试验)
补充性表格2A-S1/表2A的最后
附录G(碳氰酶烯酶的筛选和确证试验)
补充性表格2A-S2/表2A的最后
附录B(金黄色葡萄球菌的筛选试验)
补充性表格2C-S3/表2C的最后
附录C(凝固酶阴性葡萄球菌的筛选试验)
补充性表格2C-S4/表2C的最后
附录D(肠球菌的筛选试验)
补充性表格2D-S5/表2D的最后
附录E(药敏结果的确证建议)
附录A/ M100-S20的最后，术语表前
附录F(药敏试验的质控菌株)
附录B/ M100-S20的最后，术语表前
&二、表1和表2介绍内容中的更新
修订了&非敏感&的定义：M100-S20中对&非敏感&的定义是由于耐药菌株缺失或稀少因而仅确立了敏感性解释标准。当药物对菌株的MIC高于或抑菌圈 直径低于此折点时需报告为非敏感。非敏感并不意味着菌株携带某种耐药机制。有可能MIC高于敏感折点的菌株缺乏耐药机制并且属于野生菌株，只不过其出现于 敏感性折点确立后。对于&非敏感&的菌株，菌株鉴定和药敏结果需被再次确认。
对&使用头孢噻吩的折点仅用于预测对其他头孢菌素的敏感性&增加注释：在M100-S20中，头孢噻吩的折点仅可用于预测菌株对口服药物，包括孢羟氨苄， 头孢泊肟，头孢氨苄和氯碳头孢的敏感性。旧的数据认为头孢噻吩的结果可以预测某些其他头孢菌素的敏感性可能仍然正确，但目前的数据尚不能支持此论点。
(3) 在M100-S20的第26页增加第VII部分来描述筛选试验并总结他们的局限性以及对应的确证试验。该部分总结了
肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌和肺炎链球菌的耐药表型初筛试验和对应的确证试
(4) 在表1和1A的警告框内，M100-S20将头霉素类药物加入脑脊液分离菌株中不能常规报告的抗菌药物列表中。
在M100-S19中，口服抗菌药物、第一代和第二代头孢菌素(除外静脉用头孢呋辛)、克林霉素、大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类被列为脑脊液分离菌株 中不能常规报告的抗菌药物，因为这些药物不是脑脊髓感染的选择药物，在M100-S20中，头霉素类药物(如头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦)也被纳入此类 药物。
三、肠杆菌科菌相关的更新
(1) 修订了头孢唑啉、头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢曲松和氨曲南的折点，并在折点后增加了对应
的用药方案。
Ⅰ 修订折点的原因
在CLSI文件M100-S20的第17页有一个关于折点如何建立的简短注释。本段话参考的是CLSI关于折点发展的指南
性文件：M23－《体外药敏试验标准和质量控制参数的发展》。简单地说，修改折点涉及微生物学、药理学和临床数据的系统性回顾。公认的专家，制药业赞助商 和监管机构参与这一过程，其中包括CLSI药敏试验小组委员会每年两次的在公开会议讨论。若为新的药物建立原始折点，对照的临床试验数据是必需的。然而在 修改折点时，虽然对照临床试验是可取的，但在处理快速变化的细菌耐药机制和&老&的药物时这些试验往往并不可行。因此，小组委员会必须依赖于由发表的文献 资料、专家意见和共识所支持的最佳实践。流行病学、临床实践以及任何折点修订的监管影响必须予以考虑。
折点需要修订是由于不断变化的耐药机制和细菌菌群分布，不断进步的科学增进了人们对临床反应药理学因素
的认识以及
&最佳治疗&被临床医生所接受。在临床实践中常规使用的许多药物折点源于25年前的临床操作，而这些操作以今天的监管和质量保证标准来看是不可接受的。不 论在美国和欧洲，不断评估和更新折点已得到了微生物学家、临床医生和监管机构的普遍认同。例如，2007年通过的美国食品和药物管理法修正案 (FDAAA)规定FDA更新折点，并且美国FDA已经在2009年作出回应，为行业印发指导文件，以在系统性抗菌药物产品和药敏试验设备中更新药敏试验 信息标记。M100-S20修订后的折点能更好地反映抗菌药物在以目前推荐方案治疗由菌株引起的感染时的真实疗效。对产ESBL菌株的研究结果发挥了重大 作用。最初CLSI推荐进行ESBLs筛选及确证测试，并规定对于产ESBL的菌株，将青霉素，头孢菌素和氨曲南的药敏结果由敏感改为耐药，这条规定基于 以下几点：1) 研究观察到某些产ESBL菌株，以上药物的MIC有升高但仍然在敏感区间(使用旧的折点)；2)
有限的临床观察发现，对于产ESBL菌株引起的感染，病人预后较差。ESBL试验建议是处理一个新型耐药机制的短期解决方案。随后，更多的耐药机制被发现 (例如，新型的ESBLs和AmpC酶)，并且越来越多的菌株被发现产多种酶导致ESBL的检测更加复杂。以上事实以及人们对头孢菌素类和单环&内酰胺类 的PK-PD因素对治疗效果决定作用的认识导致折点的变更。折点修订后，ESBLs筛选和确证试验将不再是决定治疗策略所必需。当菌株产多种酶时(如当菌 株同时产ESBLs和AmpC酶时将导致假阴性的结果)ESBL表型检测和确证试验的准确性将降低，而在当前，产多种酶的菌株已非常普遍。菌株的MIC与 临床预后的相关性强于菌株携带的耐药机制。CLSI认为，新的折点将为病人治疗提供更合理的信息并降低临床实验室工作的不确定度和工作量。
Ⅱ 新折点与旧折点的比较
对于肠杆菌科菌，头孢菌素和氨曲南的折点修订如下(作为比较，也列出旧的折点)：
表2. M100-S20 MIC折点更新 (&g/ml):
旧 (M100-S19)
新 (M100-S20)
&表3. M100-S20纸片扩散法折点更新(mm):
旧 (M100-S19)
新 (M100-S20)
&NA=未确定
与头孢唑啉修订后MIC折点相关的抑菌圈直径折点尚未确立。初步的研究并没有确立明确的抑菌圈直径折点，
并且头孢唑啉的纸片扩散法试验可能需要使用一种改变含药剂量的新型纸片。
另外，以下药物对肠杆菌科菌的折点也被重新评估但没有被修改(这些药物的纸片扩散法折点也没有被修改)：
表4. M100-S20 MIC折点(&g/ml)
旧 (M100-S19)
新 (M100-S20)
头孢呋辛(肠外)
&头孢西丁折点不修改是因为当前数据支持现有的折点。 PK-PD评估表明，推荐的药物剂量在目标范围内。头
孢替坦的折点未改变是因为没有足够的数据支持。头霉素类不被ESBLs水解并且头霉素的敏感结果不会由于ESBLs的确证试验阳性而改为耐药。
头孢吡肟折点没有修改是基于临床试验数据和PK - PD评估。临床试验证实了对于产ESBL但头孢吡肟敏感(MIC&
8&g/ml)的菌株感染的病人，头孢吡肟是有疗效的。PK- PD评价结果表明，头孢吡肟日剂量超过3克(即每8小时1克或每12小时2克)可以使头孢吡肟的药物浓度达到评估折点时所使用的目的暴露标准。
数据回顾显示，没有必要修订现行的头孢呋辛(注射)折点，但需注意现行折点只适用于每8小时1.5克或更高的给药剂量。
对于一般不在美国使用或销售的头孢菌素，如头孢孟多，头孢尼西，头孢哌酮和拉氧头孢，其折点没有重新评
估。因此，当测试这些药物对大肠杆菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌的抗菌活性时，需要进行ESBLs筛选和确证试验。对于ESBL确证试验阳性的菌株，这些药物的敏感结果均需报告为耐药。
注射用头孢噻吩不再在美国使用。由于与肠杆菌科相关，口服头孢噻吩主要用于尿路感染的治疗。头孢噻吩的
敏感性结果可代表其他几种FDA批准用于治疗尿路感染的口服药物的活性，包括头孢羟氨苄，头孢泊肟，头孢氨苄和氯碳头孢。故M100-S20将头孢噻吩由检测/报告A组转至U组。
Ⅲ 使用新折点的报告原则：
当使用经修订的折点则没有必要进行ESBL初筛和确证试验来报告结果以指导病人治疗。决定是否为感染控制或
流行病学目的进行ESBLs确证试验应与传染病医生，药剂师以及感染控制委员会的医务人员进行讨论决定。新的折点应与各单位的实验室报告相关人员共同讨 论。传染病医生，药剂师和其他了解抗菌药物治疗的医务人员应教导其他医生关于折点修订的情况以及如何用新折点指导药物使用。重要的是，那些使用药敏结果指 导治疗决策的
医生须知道，新的折点适用于美国FDA批准的给药方案(如M100-S20表2A所列)。这些反映了来自制药公司处方信息或产品标签的成人标准治疗剂量。 各医疗机构的药物剂量和药物调整政策需重新评估以保证与CLSI推荐折点相一致，因为临床医生不太可能要求实验室的常规报告上注明给药方案。
Ⅳ 修订后折点与ESBL的关系
不是所有的产ESBLs菌株使用新修订的折点均检测为耐药。修订后的头孢菌素和氨曲南折点都关注于MIC和药
代动力学而不是耐药机制。正如前所示，某些ESBL水解某些头孢菌素的能力强于其他药物，从而导致某些药物(如头孢噻肟)对产酶菌株的MIC明显高于其他药物(如头孢他啶)。另外，不同菌株的产酶量是有差异的，因此当产酶量多时MIC会升高。
当使用经修订的折点则没有必要进行ESBL初筛和确证试验来报告结果以指导病人治疗。某种耐药机制可以导
致不同强度的耐药性，如ESBL对头孢菌素和氨曲南。这些差异可以导致不同的MIC。例如，一些产ESBL菌株用修订后折点对头孢他啶敏感但对头孢曲松耐 药。同样，另一个产ESBLs菌株可能对头孢曲松敏感而对头孢他啶耐药。目前建议，这些头孢菌素的敏感结果在报告时不改为耐药，因为研究表明，MIC是产 酶菌株感染治疗预后的最佳指标。
Ⅴ 修订后折点与AmpC的关系
与产ESBLs菌株一样，并非所有产AmpC酶菌株用修订后折点将测试为耐药。这是因为除了克雷伯菌属和一些大肠杆菌外，大多数肠杆菌科细菌均低水平产染色体AmpC&-内酰胺酶，头孢菌素的MIC较低并处于敏感范围(使
用新折点)。然而，最常见的AmpC酶介导的耐药是因为产高水平AmpC酶突变株的选择(&去阻遏突变体&)从而灭活头孢菌素类继而导致耐药。一个例外是 头孢吡肟，其不容易被AmpC酶灭活。在所有情况下，建议将检测结果和报告结果一致。如果菌株高产AmpC酶合并孔通道缺失，也可能对碳青霉烯类、青霉素 类和头孢菌素类均耐药。目前CLSI不推荐任何检测肠杆菌科菌中AmpC酶的试验。一些AmpC酶的表型检测试验已公布但目前这些实验还未充分评估，因此 尚未被CLSI推荐。正如ESBLs检测试验，CLSI不推荐AmpC酶检测试验以进行治疗决策。
决定是否为感染控制或流行病学目的进行AmpC检测应与传染病医生，药剂师以及感染控制委员会的医务人员进行讨论决定。由于没有检测产AmpC酶表型的标准化方法，这些方法的局限性，必须传达给那些使用这些结果的
Ⅵ 修订后折点在商品化药敏系统中的应用
若满足以下条件则可在商品化药敏系统中使用修订后折点：1) 药敏系统的最低药物测试浓度需能容纳修订的
折点浓度; 2) 有一套体系可使用修订的折点来解释MIC结果(例如，能够修改软件系统中的折点或手工解释药敏结果)和 3)
需进行实验室内验证。此策略也在CLSI的M100-S20第18页指出：&通过与传染病医生和药房部门以及治疗和药剂业及感染控制委员会的医务人员进行 讨论，临床实验室可推行修订的折点&。对于纸片扩散法，一旦CLSI在M100文件中公布了其新的折点，临床实验室即可采用。如果药敏系统包含的抗菌药物 浓度足以使用CLSI折点解释药物敏感性，那么，实验室经过适当的验证后即可使用CLSI折点解释和报告药敏结果。
四、葡萄球菌属相关的更新
(1) 澄清对苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的结果报告原则：在M100-S20中，对于苯唑西
林耐药金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌(MRS)，&内酰胺类药物，如青霉素类、&内酰胺/&内酰胺酶抑制
剂复合药物、头孢类(除外新型的有抗MRSA活性的头孢菌素，如ceftaroline和ceftobiprole)和碳青霉烯类体外可能敏感但临床无效，因此除了有抗MRSA活性的新型头孢菌素外，其他&内酰胺类药物的结果均需报告为耐药或不报告。
(2) 修改将金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌寄送至参考实验室确认的建议：建议将万古霉素MIC&8&g/ml的金黄色
葡萄球菌和MIC&32&g/ml的凝固酶阴性葡萄球菌寄送至参考实验室确认。
(3) MRSA菌株的扩展定义：MRSA指表达mecA或其他甲氧西林耐药机制(如青霉素结合蛋白对苯唑西林亲和力改
变，修饰的金葡菌，MOD-SA)的金黄色葡萄球菌。
(4) 对于对青霉素敏感但是可能产&内酰胺酶的葡萄球菌，&内酰胺酶测试试验的局限性进行了扩展讨论：对
于青霉素MIC&0.12&g/ml或抑菌圈直径&29mm的葡萄球菌需进行诱导性&内酰胺酶试验。然而，青霉素敏感的金葡菌很少，对青霉素敏感的菌株仍多产诱导性&内酰胺酶。因此对于严重感染，实验室应首先进行青霉素的MIC检测，而后再进行诱导性&内酰胺酶试验。
(5) 澄清了当头孢西丁和苯唑西林同时被用于测试金葡菌或路登葡萄球菌，当其中一个试验耐药时的报告建
议：当头孢西丁和苯唑西林同时被用于测试金葡菌或路登葡萄球菌时，只要其中一个耐药，即可报告&苯唑西林耐药&
(6) 增加利奈唑胺纸片扩散法和MIC法的&耐药&解释标准：在M100-S20中，30&g利奈唑胺纸片的纸片扩散法耐药折点为&20mm，MIC法的耐药折点则为&8&g/ml。
(7) 进一步讨论耐酶青霉素类的交叉敏感性：假如检测青霉素酶稳定的青霉素类药物，苯唑西林是优先选择的
抗菌药物，其结果可以用于预测其他青霉素酶稳定的青霉素类药物，邻氯西林，双氯西林，氟氯西林，甲氧西林和奈夫西林。
(8) 强调了对于苯唑西林MIC在0.5-2&g/ml的非表皮葡萄球菌的其他凝固酶阴性葡萄球菌中进行附加试验的建议：苯唑西林折点可能会高估了一些凝固酶阴性葡萄球菌的耐药性，因为一些非表皮的凝固酶阴性葡萄球菌在苯唑西林
MIC为0.5-2&g/ml时并不携带mecA基因(苯唑西林耐药折点为&0.5&g/ml)。因此，对于苯唑西林MIC在0.5-2&g/ml的非表皮葡萄球菌的其他凝固酶阴性葡萄球菌引起的严重感染，推荐检测mecA或PBP2a或采用头孢西丁纸片扩散法。
五、其他菌种相关的更新
对于铜绿假单胞菌，M100-S20删除一条建议:&在治疗铜绿假单胞菌感染时推荐联用另一种抗菌药物(如氟喹诺
酮类药物或氨基糖苷类药物)&。对于不动杆菌属：将黏菌素和多粘菌素B从实验报告C组中删除。
对于肠球菌，修改进行&内酰胺酶试验的建议：由产&内酰胺酶导致的肠球菌耐青霉素和氨苄西林非常罕见，
因此肠球菌的&内酰胺酶不必常规检测。对于&溶血链球菌，修改有关青霉素和其他&内酰胺类药物的交叉敏感性的评论：对于A、B、C、G群&溶血链球菌，若 青霉素敏感，可认为菌株对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、头孢唑啉、头孢吡肟、头孢拉定、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头 孢唑肟、亚胺培南、厄他培南和美罗培南敏感。另外对于A群链球菌，青霉素敏感可认为对头孢克罗、头孢地尼、头孢丙烯、头孢布坦、头孢呋辛、头孢泊肟和头孢 匹林敏感。
对于草绿色链球菌，删除以下建议：&若菌株对青霉素敏感则可认为对其他&内酰胺类药物敏感&。并澄清表
2H-2中所涵盖的菌株：草绿色链球菌包括以下5个菌群，每个菌群包含几个菌属：可变链球菌群、唾液链球菌群、牛链球菌群、咽峡炎链球菌群(以往的米勒链球菌群)和mitis链球菌群。咽峡炎链球菌群包括小菌落A、C、F、G群&溶血链球菌。
对于脑膜炎奈瑟氏菌，在头孢噻肟和头孢曲松间加&or&。
六、关于药敏质控的更新
M100-S20中新增的药敏质控总结如表5：略
七、关于药敏试验操作的更新
(1) 在进行稀释法药敏试验时，操作人员需要了解制备抗生素母液所需的溶解液和稀释液，M100-S20文件中增加了对三种抗菌药物母液制备所需溶解液和稀释液的注释：Besifloxacin的溶解液为甲醇，稀释液为水；Fidaxomicin的溶解液为二甲基亚砜，稀释液为水；Razupenem的溶解液和稀释液均为pH7.2，0.01mol/L磷酸盐缓冲液。
(2) M100-S20在表5B中总结了复合药物药敏试验的母液配置原则：对 于阿莫西林-克拉维酸，母液中阿莫西林和克拉维酸的浓度比应为2:1；对于氨苄西林-舒巴坦，母液中氨苄西林和舒巴坦的浓度比应为2:1；对于哌拉西林- 他唑巴坦，须保证每个药物浓度中的他唑巴坦浓度均固定为为4mg/ml，哌拉西林则对倍稀释；对于替卡西林-克拉维酸，须保证每个药物浓度中的克拉维酸浓 度均固定为为2mg/ml，替卡西林则对倍稀释；对于甲氧苄啶-磺胺甲唑，母液中甲氧苄啶和磺胺甲唑的浓度比应为1:19；对于喹奴普汀-达福普汀和 Linopristin-flopristin，由于初始药粉即制备成复合形式，故进行药敏试验时对其单药的浓度配比无要求。
八、脆弱拟杆菌群的累积抗菌药物敏感性报告
M100-S20文件的附录C对日至日从美国医院分离的脆弱拟杆菌群进行了累积抗菌药物敏感性分析并总结成表，以指导临床经验用药(见表六略)：
九、术语表的更新
M100-S20中，术语表I为ceftaroline和ceftobiprole增加新的抗生素亚组(有抗MRSA活性的头孢菌素组)；术语表I 和II中，将besifloxacin加入氟喹诺酮亚组，将razupenem加入碳氰酶烯亚组，将 ulifloxacin(prulifloxacin)加入氟喹诺酮亚组。&
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