骨伤科常见的细菌培养菌株监测和药敏试验及抗菌药物的合理使用 2010年第8卷第5期 | 39康复网 | 医源世界
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骨伤科常见的细菌培养菌株监测和药敏试验及抗菌药物的合理使用
来源：中华现代医院管理杂志 作者：刘伯让，薛彩霞，张嫩阁
摘要: 【关键词】 骨伤科
细菌培养菌株监测
近几年来，由于创伤、手术等方式引起的骨伤科感染较为普遍，加之细菌耐药性的产生快而广，影响了骨伤科抗感染治疗的效果，给临床医师带来了较大的麻烦。为了更好地服务于骨伤科临床，掌握和了解近几年来骨伤科临床细菌感染的变化趋势以及常见细菌的耐药......
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【关键词】& 骨伤科
细菌培养菌株监测
近几年来，由于创伤、等方式引起的骨伤科感染较为普遍，加之细菌耐药性的产生快而广，影响了骨伤科抗感染治疗的效果，给医师带来了较大的麻烦。为了更好地服务于骨伤科临床，掌握和了解近几年来骨伤科临床细菌感染的变化趋势以及常见细菌的耐药现状，给临床医师合理选用抗菌药物进行抗感染治疗提供科学的依据，并根据常见的细菌培养和药敏试验结果，指导临床医师正确、合理的选用抗菌药物。自2005年1月&2008年7月，笔者共培养、分离出4648株致病菌，用26种抗菌药物进行药敏试验，现总结报告如下。
　　1 材料与方法
　　1.1 标本来源及分布 本实验标本包括伤口分泌物、脓液、血液、穿刺液、死骨等，共培养分离出4648株菌株，其中伤口分泌物标本2621份，占56.4%;脓液标本1757份，占37.8%;血液标本117份，占2.5%;穿刺液标本125份，占2.6%;死骨标本28份，占0.6%。
　　1.2 材料 (1)37℃培养箱;(2)培养基：血琼脂平板和普通琼脂平板;(3)抗菌药物共26种：头孢西丁、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢唑啉、头孢哌酮、庆大霉素、青霉素G、万古霉素、妥布霉素、红霉素、氯霉素、阿米卡星、环丙沙星、氨曲南、四环素、哌拉西林、呋喃妥因、复方磺胺甲恶唑、苯唑西林、替考拉宁、利福平、亚氨培南、氨苄西林。以上药物均采用杭州天和试剂公司和北京天坛药物生物技术公司生产的药敏纸片，含量均为每片30&g，且均在有效期内。
　　1.3 方法 将送检标本接种于血琼脂平板上，有氧条件下37℃培养24h，经过观察菌落形态，革兰氏染色，依据《全国临床操作规程》，进行生化鉴定，确定细菌种属，将细菌均匀涂抹于普通琼脂平板上，贴上药敏纸片，经37℃培养箱培养24h，量出抑菌环直径，记录实验结果。
　　2 目前我院临床应用抗菌药物主要存在的问题
　　我们在长期的工作实践中，经过反复、多次调查发现，骨伤科临床医师在进行抗感染治疗时，使用抗菌药物普遍存在以下几个方面的问题： (1)盲目使用抗菌药物。部分临床医师在治疗感染时，不做细菌培养和药敏试验，忽略了病原学检查，不是根据细菌培养结果和药敏试验结果来选用抗菌药物，而是凭习惯和临床经验来选用。(2)过分依赖抗生素的作用。对抗生素的使用太多、太滥，而忽略了对其他抗菌药物的使用。据报道，大约有50%以上的病人使用抗生素治疗[1]，而忽略了对其他抗菌药物的使用。(3)抗菌药物使用不当。由于对抗菌药物的作用特点了解不够，选择药物时针对性不强，选用了无效或疗效不确切的药物，如感染选用青霉素。(4)使用抗菌药物时对个体差异重视不够，如对病人的年龄、性别以及全身体质状况的不同，避免抗生素使用造成毒副反应的发生。(5)给药方案选择不当，如预防性用药范围过大，成为诱导细菌产生耐药性发生的重要原因。(6)联合用药使用不恰当。
　　3 细菌培养结果和药敏试验结果
　　3.1 细菌培养结果 我们从2005年1月&2008年7月共培养、分离、鉴定出4648株致病菌，见表1。
　　表1 细菌培养结果
　　细菌名称菌株数(%) 大肠埃希菌848(18.2) 铜绿假单胞菌761(16.4) 金黄色葡萄球菌390(8.4) 肺炎克雷伯菌372(8.0) 表皮葡萄球菌320(6.9) 鲍曼不动杆菌230(4.9) 凝固酶阴性葡萄球菌210(4.5) 溶血葡萄球菌98(2.1) 阴沟肠杆菌97(2.1) 肺炎链球菌92(2.0) 粪肠球菌73(1.6) 奇异变形杆菌55(1.2) 弗氏柠檬酸杆菌50(1.1) 草绿色链球菌48(1.0) 嗜血杆菌47(1.0) 产气肠杆菌46(1.0)
　　从表1可以看出，本研究常见的细菌感染主要以条件致病菌为主，这和以前统计资料报道的相比[2]没有发生明显的变化，大肠杆菌、铜绿色假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等排在前4位，分别占18.2%、16.4%、8.4%和8.0%,革兰阴性杆菌已超过革兰阳性菌，成为骨伤科感染的主要致病菌，其中大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌等为感染的主要致病菌。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌感染仍很严重，占8.4%，我们分析这可能与临床用药不规范或大剂量使用抗生素有关。
　　3.2 药敏试验结果 见表2。表2 药敏试验的敏感率(%)
　　注：MRSA：苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌;MSSA：苯唑西林不耐药的金黄色葡萄球菌;MRCNS：苯唑西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌;MSCNS：苯唑西林不耐药的凝固酶阴性葡萄球菌
　　大肠杆菌是埃希菌属的典型代表，由表2可以看出，以大肠杆菌为代表的埃希菌属的药敏试验结果，亚胺培南的敏感率为100%，头孢他啶为94.0%，头孢吡肟为89.0%，其他依次为呋喃妥因87.6%，头孢曲松86.8%，头孢哌酮/舒巴坦84.4%，头孢西丁81.1%，复方磺胺甲恶唑81.5%，氨曲南80.6%，头孢噻肟76.6%，头孢唑林68.1%，哌拉西林21.1%，氨苄西林12.4%，四环素17.9%。 铜绿假单胞菌的敏感率最高是亚胺培南，为81.5%，其次为头孢他啶74.8%，头孢吡肟为69.2%，阿米卡星为68.1%，哌拉西林为66.5%，环丙沙星为65.3%，环丙沙星35.4%，头孢哌酮/舒巴坦为64.8%，庆大霉素为58.2%，头孢哌酮为53.3%，氨曲南51.8%，妥布霉素为45.1%。 肺炎克雷伯菌是条件致病菌，近年来本属细菌因能产生ESBLs(超广谱&-内酰胺酶)等耐药机制，导致对常用的&-内酰胺类抗生素耐药，应引起重视。由表2可以看出：亚胺培南的敏感率为100%，头孢吡肟为88.7%,头孢西丁为86.8%,头孢他啶84.8%,头孢曲松83.1%,头孢哌酮/舒巴坦79.3%,氨曲南73.2%,头孢噻肟70.6%,头孢哌酮70.6%,头孢唑林61.9%,环丙沙星51.0%,呋喃妥因43.5%,复方磺胺甲恶唑34.7%,哌拉西林30.8%。 葡萄球菌对苯唑西林的敏感性，用于判断标准中介的菌株应当加做确证试验[3]。临床上常以是否产生凝固酶将葡萄球菌分为凝固酶阳性和凝固酶阴性葡萄球菌。由表2可以看出(1)万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因、对MRSA、MSSA、MRCNS、MSCNS，敏感率均在90%以上，抗菌效果非常好，均可作为首选药物。(2)对MRSA：敏感率依次为万古霉素100%，替考拉宁100%，呋喃妥因90.9%，利福平80.2%，氯霉素67.6%，复方磺胺甲恶唑48.5%，四环素21.2%，阿米卡星13.2%，庆大霉素12.1%，环丙沙星5.8%，红霉素3.7%，苯唑西林和青霉素不敏感。(3)对MSSA：敏感率为苯唑西林100.0%，万古霉素100.0%，替考拉宁100.0%，呋喃妥因100.0%，阿米卡星95.6%，利福平92.1%，氯霉素85.7%，复方磺胺甲恶唑84.2%，庆大霉素83.8%，环丙沙星82.6%，四环素67.6%，红霉素35.8%，(4)对MRCNS：敏感率万古霉素为100.0%，替考拉宁100.0%，呋喃妥因95.6%，阿米卡星93.2%，利福平75.5%，氯霉素55.3%，庆大霉素51.0%，四环素44.4%，环丙沙星27.8%，复方磺腚甲恶唑26.4%，四红霉素13.3%，苯唑西林和青霉素不敏感。(5)对MSCNS：苯唑西林100.0%，万古霉素100.0%，替考拉宁100.0%，阿米卡星100.0%，呋喃妥因96.8%，利福平88.9%，庆大霉素87.1%，氯霉素72.1%，环丙沙星67.6%，四环素55.2%，复方磺胺甲恶唑48.7%，红霉素32.7%，青霉素18.7%。
　　4 讨论
　　骨伤科临床抗感染治疗应用抗菌药物的基本原则：(1)若诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物，经各种检查手段初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，缺乏细菌及其他病原微生物感染的证据，诊断不能成立，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。(2)尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物。抗菌药物品种的选择上，应根据病原菌种类及病原菌的药敏试验结果而定。(3)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。骨伤科临床医师应根据各种抗菌药物的药效学和人体药代动力学的不同特点以及各有的不同的临床适应证，正确选用抗菌药物。(4)抗菌药物治疗方案应综合骨伤患者的病情、病原菌种类、药敏试验结果及抗菌药物的特点，综合制订。
　　4.1 对不同细菌的药物应用 由表2可以看出，如果不考虑价格和其他因素，单从疗效方面考虑：针对大肠杆菌抗感染治疗首选药物：亚氨培南、头孢他啶、头孢吡肟;次选药物;呋喃妥因、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁、氨曲南，疗效一般但可以选用的药物：头孢唑啉、头孢噻肟;不选药物：氨苄西林、哌拉西林、环丙沙星、四环素。 铜绿假单胞菌临床常用抗菌药物的耐药性呈逐年增加的趋势[4]，铜绿假单胞菌的耐药性机理是由于&-内酰胺酶的产生，菌细胞膜外通透性的降低以及菌体蛋白结构、功能的改变，使药物不能到达有效部位所致。细菌在繁殖过程中产生的&-内酰胺酶能水解多种抗菌药物，引起抗菌药物失活[5]。耐药的铜绿色假单胞菌感染常导致严重后果，是骨伤科临床治疗的一个难点。由表2可以看出，针对铜绿假单胞菌首选药物：亚胺培南;次选药物：头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、哌拉西林、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦;疗效一般但可以选用的药物：庆大霉素、头孢哌酮、氨曲南、妥布霉素。 抗感染治疗以肺炎克雷伯菌为代表的克雷伯菌，首选药物：亚胺培南、头孢吡肟、头孢西丁;次选药物：头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢唑林;疗效一般但可以使用的药物;环丙沙星、呋喃妥因、复方磺胺甲恶唑、哌拉西林。 针对葡萄球菌，三种药物万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因对MRSA、MSSA、MRCNS、MSCNS的敏感率均在90%以上，抗菌效果非常好，均为首选药物;对MRSA：首选药物：万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因;次选药物：利福平、氯霉素、复方磺胺甲恶唑。不选药物：四环素、环丙沙星、阿米卡星、庆大霉素、红霉素;对MSSA：首选药物：苯唑西林、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因、复方磺胺甲恶唑、阿米卡星、环丙沙星、庆大霉素、利福平、氯霉素，首选使用的药物比较多，次选药物：四环素，不选药物：红霉素、青霉素;对MRCNS：首选药物：万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因、阿米卡星，次选药物：利福平、氯霉素、庆大霉素、四环素，不选药物：红霉素、青霉素、环丙沙星、复方磺胺甲恶唑;对MSCNS：首选药物：苯唑西林、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因、阿米卡星，次选药物：利福平、庆大霉素、四环素、氯霉素、环丙沙星，不选药物：红霉素、青霉素、复方磺胺甲恶唑。
　　4.2 药敏试验为临床医师选择抗感染药物的科学依据 其意义：(1)可预测抗菌治疗的效果，若结果为&敏感&时，说明治疗结果可能有效，若结果为&耐药&时，说明该药物治疗肯定失败;(2)指导临床医师合理选择使用抗菌药物;(3)监测耐药性，分析耐药菌的变迁。所以说骨伤科临床医师选择抗感染药物进行药敏试验非常重要，否则，将导致盲目使用抗菌药物或抗菌药物使用不当影响治疗效果。
　　4.3 骨伤科创伤及术后感染是较为常见的并发症 由于感染菌株类型的不断变化和院内交叉感染及耐药菌株的逐年增加，药敏指导下的个体化用药显得非常重要。骨伤科混合感染主要分布在开放性骨折和慢性骨髓炎等，慢性骨髓炎大部分是由于开放性骨折外伤感染得不到有效治疗继发感染所致混合感染，混合感染以G-杆菌与G+球菌为主，其中主要是铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，G-杆菌混合感染中铜绿假单胞菌和普通变形杆菌为主，G+球菌混合感染中金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主，可见条件致病菌参与混合感染较为普遍。混合感染菌株的耐药性明显高于单一菌株，而且多重耐药和不对称耐药现象较为严重，而细菌耐药性的增加与使用抗菌药物的量、频率是有直接关系的。抗生素的选择和个体化用药非常重要，临床应根据药敏试验结果，首先选择对两种细菌均敏感的单一抗生素进行治疗，除细菌与混合感染应同时选择抗真菌药物联合用药外，一般的混合感染应尽可能减少联合用药，防止抗生素的滥用。
　　4.4 关于联合使用抗菌药物的问题 据我们多年的工作经验和体会，骨伤科许多感染如开放性骨折、慢性化脓性骨髓炎等多为混合性感染，甚至还有一些暂时病原菌不明的严重感染及其他原因导致的院内感染，耐药现状越来越严重，这种情况我们建议临床医师多采用联合用药。下面探讨几个联合用药的问题。
　　4.4.1 联合用药的适应证 (1)病原菌尚未查明的严重感染;(2)单一抗菌药物不能有效控制的需氧菌和厌氧菌混合感染，或者有2种或2种以上的病原菌的严重感染;(3)需要较长时间的治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染;(4)由于药物协同抗菌作用，联合用药使毒性较大的抗菌药物剂量减少。
　　4.4.2 联合用药的目的 联合用药的目的是获得协同作用、相加作用，避免拮抗作用。 简明公式： 协同作用：1+1>2;相加作用：1+1=2;无关作用：1+1=1;拮抗作用：1+1<1。
　　4.4.3 联合用的条件 (1)抗菌药物的抗菌谱应尽可能广。这对未查明病原菌的严重感染尤为重要。(2)联合用药的两药中，至少有一种对病原菌具有良好的活性，另一种也不宜高度耐药。(3)病原菌对两种或两种以上药物无交叉耐药性，联合药敏呈协同作用或相加作用。(4)两种(或两种以上)药物具有相似的药代动力学特征。
　　4.4.4 不合理的联合用药后果 (1)使耐药菌株增多;(2)联合用药的疗效降低;(3)增多(指毒性反应，反应等);(4)二重感染发生的机会增多;(5)浪费药物，增加患者的医药费用负担;(6)给患者以虚假的安全感，贻误正确治疗。
【参考文献】
& 　1 陈民钧，王辉.要重视耐药监测.中华检验医学杂志，)：325-326.
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葡萄球菌属药敏试验时为何只需测试青霉素及苯唑西林的敏感性?
提问者采纳
如青霉素敏感的葡萄球菌对其他青霉素、头孢菌素类及卡巴配能类也敏感,青霉素耐药,苯唑西林敏感菌株对不耐-内酰胺酶的青霉素耐药,但-内酰胺胶酶稳定的青霉素、-内酰胺酶抑制剂复合
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抗菌药物合理应用
&&&&& 1．什么是抗生素的选择性压力？&&&&& 较长期使用某种抗生素，抑制了正常菌群中敏感的细菌，促进耐药菌大量繁殖或从一个敏感菌群中选择出一个耐药亚群细菌，这种由于使用某种抗生素而选择出来的耐药性细菌常能导致机体菌群失调。&&& &&&&&& 2．抗生素的抗菌作用是愈广谱愈好吗？&&&&& 抗生素的抗菌谱越广，对正常菌群的改变也越大，使其中某一种细菌占据统治地位的可能性就越大，从而也就越易侵入宿主引发感染。因此只要可能，在治疗一种感染时，一定要选用最有选择性的药物，不要随便使用或长期使用广谱抗生素，以免造成二重感染。&&&&&& 3．确定是否应用抗菌药物时应考虑哪几方面的问题？&&&&& ①住院时间的长短&&&&& ②已用过的抗菌药物&&&&& ③病人的自身情况&&&&& ④疾病的情况和病程&&&&& ⑤细菌培养结果&&&&& ⑥细菌对药物的敏感结果&&&&& ⑦可能发生感染的部位&&&&& ⑧医院细菌的耐药情况&&&&&& 4.遏制耐药性策略的基本要点？&&&&& ①减少感染性疾病的发病，并对感染者实施必不可少的隔离与消毒，以控制感染的传播。保护易感者，适时接种相关疫苗。&&&&& ②完善抗菌药物供应渠道&& 在保证药品质量的前提下，既有合法的供应渠道，又有由有处方权医生的处方后获得相关药物。抗菌药物不是一般的商品，禁止非法生产、销售，禁止无处方可任意购买与使用抗菌药物的行为。&&&&& ③合理使用抗菌药物&& 做好感染性疾病的病原学诊断（包括药敏试验）；做到选药有据，治病方案个体化又充分注意到遏制耐药性与尽量避免不良反应，评估疗效客观。因病情变化或未达到预期疗效而需改变治疗方案时，仍应遵守前述原则，排除随意性因素的干扰等。&&&&& ④个国政府与卫生保健系统对耐药性与抗菌药物的监控，不仅有法律、规章和制度保证其实施，而且有收集与处理相关数据的一系列措施。做到监控有力，信息准确可信，反馈渠道畅通。为推动合理应用抗菌药物与延缓耐药性方面收效明显，并应有相应的教育培训计划与措施以提高有关人员素质，使之具有能胜任实施有关干预框架的能力。&&&&& ⑤政府与卫生保健系统加强立法，建立若干配套的规章、制度，以强化干预建设的贯彻落实。&&&&& ⑥鼓励新药与疫苗的开发与研制&& 这是一项耗费财力和时间的工作，还涉及到有关知识产权的国际协议、专利的时限等具体问题。&&&&&& 5．细菌的耐药机制是什么？&&&&& ①细菌能产生灭活酶，将抗生素灭活，使抗生素对细菌失去作用。&&&&& ②细菌在接触抗生素后，外膜的通透性可发生改变，使药物不能进入菌体。&&&&& ③细菌靶位蛋白的变化。细菌接触抗生素后会增加靶位蛋白的数量或改变它的结构，使抗生素不能全部被结合，从而失去了杀灭细菌的功能。&&&&& ④细菌的主动外排系统，细菌可以将抗菌药物选择或非选择地排出细胞外，使菌体的药物浓度降低而导致耐药。&&&&&& 6．何谓菌群失调症(dysbacteriosis)？菌群失调的主要诱因是什么？常见病原菌有哪些？&&&&& 是机体某个部位正常菌群中各菌间的比例发生较大幅度变化超出正常范围的现象。由此导致指一系列临床表现称为菌群失调症或菌群交替症。&&&&& 菌群失调的最主要的诱因是长期大量应用广谱抗生素及长期患病引起的全身免疫功能低下，以及创伤和损伤使病人局部或全身免疫力降低。菌群失调症大部分由耐药菌即葡萄球菌，粪肠球菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌，阴沟杆菌，当大肠埃希菌，白色念珠菌，类杆菌等引起，主要表现在消化道感染，肺部感染，尿路感染，败血症等。&&&&&& 7．什么是二重感染？是怎么发生的？主要病原菌有哪些？&&&&& 二重感染(superinfection)是发生在抗微生物药物应用过程中的新感染。长期应用广谱抗生素后体内敏感细菌被抑制，耐药菌大量繁殖引起的感染称二重感染。&&&&& 长期应用抗生素，特别是应用广谱抗生素，使体内敏感菌受到抑制，耐药菌得以乘机入侵或在原来基础行大量繁殖，打破原来的平衡状态，造成菌群间的比例失调，而出现的新的感染。一般在用药后20天内发生，最早可在3日内出现。二重感染主要病原菌有金黄色葡萄球菌、真菌、难辩梭状芽孢杆菌和肠道革兰阴性杆菌等。&&&&&& 目前认为细菌耐药机制主要是以下三种：①细菌产生β内酰胺酶，灭活β内酰胺类抗生素；②改变细菌细胞外膜的通透性，使抗生素无法进入菌体；③改变细菌的PBP(青霉素结合蛋白)，使抗生素无法与之结合发挥作用。其中β内酰胺酶是主要耐药机制。&
&&&&& 8．万古霉素的合理应用&&&
&&&&& 近年来万古霉素的广泛应用，临床上出现了耐万古霉素肠球菌（VRE）及金黄葡萄球菌（VRSA），因此许多学者提出应严格控制本品的使用。美国疾病控制预防中心（CDC）医院感染控制咨询委员会（HICPAE）制定了预防和控制万古霉素耐药肠球菌及金葡菌传播的“指南”规定万古霉素的适应证为：　　①甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）及凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）所致的严重感染；　　②肠球菌及链球菌心内膜炎；　　③耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎；　　④粒细胞减低患者合并革兰阳性菌感染；　　⑤假膜性肠炎经甲哨唑治疗无效者；　　⑥特殊情况下的预防用药，如MRSA感染高发科室进行某些脑部手术、全关节置换术；心脏病或高危患者对β内酰胺类抗生素过敏的患者进行某些手术前预防心内膜炎发生等。万古霉素不适应证为：　　①中心或周围静脉导管留置的全身或局部预防用药；腹膜透析、血液透析、低体重新生儿的预防用药；　　②MRSA带菌者的清除和肠道清洁；　　③粒细胞减低伴发热患者的经验治疗；　　④单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌，不能排除污染者；　　⑤假膜性肠炎作为首选药物；　　⑥局部冲洗。
&&&&& 9．几种耐药菌感染的抗菌药物选用　& （1）MRSA及MRCNS感染：选用万古霉素（去甲万古霉素）或替考拉宁。磷霉素、复方磺胺甲恶唑、利福平等可根据情况与糖肽类抗生素联合应用。&&& 　& （2）耐万古霉素感染：　　①新开发品种等，对粪肠球菌无作用。　　②根据药敏结果联合用药（磷霉素、利福平、氟喹诺酮类、米诺环素等）。磷霉素联合呋喃妥因可能对尿路感染有效。&&& 　& （3）耐青霉素肺炎链球菌感染：　　①青霉素敏感株（PSSP）引起：任何β-内酰胺类均有效。　　②青霉素中介株（PISP）引起：部分头孢菌素类如头孢呋辛、头孢丙烯、头孢曲松、头孢噻肟；青霉素或阿莫西林（大剂量）。　　③青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）：第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢曲松；氟喹诺酮类如莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星；万古霉素。&&& 　& （4）青霉素不敏感（PISP、PRSP）肺炎链球菌脑膜炎：万古霉素、美罗培南、头孢噻肟和头孢曲松可能有效。&&& 　& （5）耐碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基苷类、第三代头孢菌素等的鲍曼不动杆菌：用舒巴坦复方制剂，如氨苄西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦；多粘菌素（粘菌素）、联合用药（如氨基苷类与上述药物联合）。&&& 　& （6）产超广谱酶肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌：亚胺培南、美罗培南、某些β-内酰胺覆盖抑制复方和其它敏感抗菌药。&&& 　& （7）耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌：环丙沙星、氨基苷类，多粘菌素（粘菌素）或根据药敏试验结果选用。通常需联合用药。
&&&&& 10．深部真菌感染患者的治疗&&& 　　①预防性治疗：对尚无真菌感染的高危患者如急性白血病诱导期、同种异体造血干细胞移植受者进行预防性抗菌菌治疗，可降低某些高危患者侵袭性真菌感染的患病率和病死率。&&& 　　②先发治疗（preenptive therapy）:对高危患者有深部真菌感染迹象时，在出现临床症状前开始抗真菌治疗。但尚需更多临床实践证实。&& 　　③经验治疗：临床研究已证实，对粒细胞缺乏发热患者经广谱抗菌药物治疗无效者采用两性霉素B可减少此后真菌感染的患病率和病死率。&&& 　　④病原治疗：对已获病原菌真菌的侵袭性真菌病患者，采用针对性抗真菌治疗。
&&&&&& 11.头孢菌素类抗生素经验性用药及注意事项&&&&& (1)禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。&&&&& (2)用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。&&&&& (3)本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。&&&&& (4)氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。&&&&& (5)头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。
&&&&& β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂
目前临床应用者有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。&&&&& 注意事项&&&&& (1)应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。&&&&& (2)有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。&&& & (3)应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。&&&& &(4)中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。&&&&& (5)本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。
&&&& 12.抗菌药物的经验性用药及注意事项
&&&&& 氨基糖苷类抗生素&&&& (1) 对氨基糖苷类过敏的患者禁用。&&&& (2) 任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。&&&& (3)氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。&&&& (4) 肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。&&&& (5)新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。&&&& (6) 妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。&&&& (7) 本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。&&&& (8)本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。&&&&& 大环内酯类抗生素
&&&&& 目前沿用的大环内酯类有红霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、罗红霉素等。&&&&& 作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：①β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；③白喉及白喉带菌者。&&&&& 注意事项&&&& (1)禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。&&&& (2)红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。&&&& (3)肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。&&&& (4)肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。&&&& (5)妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。&&&& (6)乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注。&&&& 林可霉素和克林霉素&&&& 林可霉素类包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。两者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者。&&&&& 注意事项&&&& (1)禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。&&&& (2)使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。&&&& (3)本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。&&&& (4)有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。&&&&&(5)本类药物不推荐用于新生儿。&&&& (6)妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。&&&& (7)肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。&&&& (8)静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。
&&&&& 甲硝唑和替硝唑&&&& 本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。&&&& 注意事项&&&& (1)禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。&&&& (2)妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。&&&& (3)本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。&&&& (4)用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。&&&& (5)肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。 &&&&& 喹诺酮类抗菌药
&&&& 临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，已用于临床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。注意事项&&&& (1)对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。&&&& (2)18岁以下未成年患者避免使用本类药物。&&&& (3)制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。&&&& (4)妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。&&&& (5)本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。&&&& (6)本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。
&&&&& 13.腹泻药分类
&&& 抗菌药：如黄连素、氟哌酸，仅治疗细菌性腹泻。
　&& 微生态制剂：如培菲康，调整肠道菌群，不能与抗菌药合用。
&&& 肠粘膜保护剂：如思密达，清除病毒、病菌细菌全面止泻，同时又能加强和修复肠粘膜屏障，提高消化道的抗攻击能力，可与抗菌药合用，适于所有腹泻。
　　特别提示：黄连素（盐酸小檗碱）是从中药材中提炼出来含有抗菌有效成分的中成药，只适用于无发热等全身反应的轻度细菌性腹泻。黄连素也是一种抗菌药，不能滥用。
&&&& 14.抗菌药外用参考
&&&& ●由细菌感染的皮肤科疾病，如脓疱疮、疖肿、痤疮和酒渣鼻，可选用1%红霉素软膏、红霉素―――过氧苯甲酰凝胶、1％克林霉素磷酸酯凝胶、1％呋喃西林乳膏、0.75％甲硝唑凝胶、1％甲硝唑霜、复方新霉素软膏、杆菌肽软膏等。
　　●由真菌感染的念珠菌性阴道炎和由滴虫感染的滴虫性阴道炎，可选用阴道片、软膏、药膜、栓剂；硝酸咪康唑栓剂；硝酸益康唑栓；制霉菌素泡腾片、栓剂；联苯苄唑阴道片；甲硝唑阴道泡腾片；复方甲硝唑栓；双唑泰栓；替硝唑阴道泡腾片、栓剂等。
　　●由真菌感染的癣病，如手足癣、体股癣，可选用1％、3％克霉唑软膏、2％硝酸咪康唑乳膏、1％硝酸益康唑软膏、复方硝酸益康唑乳膏、1％盐酸特比萘芬乳膏、联苯苄唑凝胶、1％环吡酮胺软膏等。
　　●由细菌感染的眼科疾病，如结膜炎、睑缘炎、睑腺炎 麦粒肿 ，可选用0.5％盐酸眼膏、硫酸庆大霉素滴眼液、杆菌肽眼膏、0.25％氯霉素滴眼液、0.5％红霉素眼膏、10％磺胺醋酰钠滴眼液等。
　　●口腔科的炎症，如牙龈炎、牙周炎、口腔溃疡、慢性咽炎，可选用甲硝唑口腔粘贴片、0.5％甲硝唑含漱液、氯己啶含漱液等。
来源：重庆市医院感染控制中心
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