水上交通事故调查报告编写指南（试行）
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关于印发《水上交通事故调查报告编写指南（试行）》的通知 &&&各直属海事局，各省、自治区、直辖市地方海事局，新疆生产建设兵团海事局： &&&&&&&&&&为了规范水上交通事故调查报告的编写，提高水上交通事故调查处理水平，根据《中华人民共和国内河交通安全管理条例》和《中华人民共和国海上交通事故调查处理条例》的规定，现将《水上交通事故调查报告编写指南（试行）》印发各单位。请各级海事管理机构参照本指南编写日起发生的一般等级及以上的水上交通事故调查报告，并在执行《水上交通事故调查结案管理规定》时，严格把好事故调查报告质量关。
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主题词：事故 报告 编制 通知 抄送：大连、上海海事大学，武汉理工大学 校对：胡希臣 &&&
附件：水上交通事故调查报告编写指南（试行） 1.0 总则 1.1 正确编写水上交通事故调查报告的意义 水上交通事故调查报告（以下简称“调查报告”）是主管机关对水上交通事故进行调查的结论性文件。编写事故调查报告是事故调查工作的重要一环，按照法规规定的调查报告内容要求并遵循一定的原则和格式所编写的事故调查报告能够充分体现海事执法的严肃性和海事调查的权威性。 1.2 制定《水上交通事故调查报告编写指南》的目的 本指南是根据《中华人民共和国海上交通安全法》、《中华人民共和国内河交通安全管理条例》、《中华人民共和国海上交通事故调查处理条例》、《中华人民共和国内河交通事故调查处理规定》和国际海事调查规则等有关法规、规定，并参考一些国家的海事调查报告格式和国内有关技术标准，结合我国水上交通事故调查工作的实际情况编写的，目的是为我国海事调查官提供编写事故调查报告的规范做法和统一格式，为了树立海事调查在国内、国际上的良好形象。 1.3 编写调查报告的原则 编写事故调查报告应掌握以下原则： .1调查报告应按照有关法规要求的内容进行编写。&
.2调查报告应全面、翔实，与事故原因有关的内容不能遗漏，应言简意赅，与事故原因无关的内容不应纳入报告正文。 .3调查报告事实描述要客观、准确、全面，与事故原因有直接关系的事实要详细描述。 .4调查报告原因分析应以查明的事实为依据，原因结论要与查明的事实有因果关系，并应按照原因链的顺序进行分析。确实无法认定事实的事故，可以推定可能事故原因，但不能作出责任判定。 .5调查报告事故责任的认定应符合因果关系原则和过错责任原则。 2.0 调查报告的内容 调查报告各部分的详细程度要根据事故原因所涉及的因素而定。 2.1 调查报告名称 调查报告名称按以下格式进行命名： .1调查报告编号 位于调查报告左上角，前四位用MAIR，中六位用海事局业务编码（见《关于印发海事机构业务应用编码的通知》海计建〔号），后六位为事故发生年份及调查报告流水号。例如：MAIR，表示丹东海事局东港海事处2008年第三份海事调查报告。 .2调查报告名称 辖区地名+发生月?日+船舶名称（碰撞事故写双方名称）+事故种类+事故调查报告 1）辖区地名：直辖市只写北京、上海、天津、重庆，不写“市”；省、自治区写到市或县，但不写“省、区、市或县”。 2）月.日：用引号、其之间加居中点。 3）船舶名称：以船舶登记证书名称为准，碰撞事故两船名之间加“与”字，如果船舶未进行登记，应表明“三无运输”、“三无捕鱼”等等。 4）事故种类：碰撞、搁浅、触礁、触损、浪损、风灾、沉没（自沉）。在事故种类“其他”类型中可写明船舶或其重要属具损害，如机损、丢锚、断裂、破损等等。 5)触损、浪损事故还要写明被损害方名称，触损事故也可以写成触碰、擦碰、碰撞、挤压等接触形式；“浪损”两字应在损害船舶与被损害方之间。 2.2 事故和调查概况 简要描述事故船名、国籍、起讫港、装载货物（名称、数量）或旅客情况、事故发生的时间、地点及事故损害、结果。 建议在该部分简要描述调查发现的主要事故原因或调查结论。 另外，建议简要描述调查取证工作的开展情况。 在本部分末尾应说明实施事故调查的主管机关名称。 2.3 船舶、船员和船公司概况 此部分要结合事故发生的原因、特性和事故的结果等，有针对性的选取部分内容编写，也可以全部选取编写。 2.3.1船舶概况 1)船舶主要技术数据和情况 包括：船名、总吨、净吨、载重吨、总长、型宽、型深、空载/满载吃水、空载/满载排水量，设计航速、主机型号、主机功率、船舶种类、呼号、IMO编号或船舶登记号、检验单位、船籍港（外国籍船舶应包括船籍国、船籍港）、建造年份（如有改建，应列入改建日期）、建造（和改建）地点和船厂。 上述条目建议以列表的形式进行描述。如下表： 船名 &XXX &XXX 船籍港 &某国 某港 &广州 ……
2）船舶检验情况 船舶检验证书的有效情况、发证机关、检验时间/地点，如涉及事故原因的要详细叙述证书的取得、变更等有关情况。应有船舶检验证书是否齐全有效的结论性表述。 3）船舶安全检查或PSC检查情况 最近一次安全检查或PSC检查情况，如：检查时间、地点、不合格项目、整改情况、现有缺陷是否与事故原因有关系等。 4）船舶有关情况 当事故原因分析需要船舶有关情况的支持时，应详细调查并描述船舶有关情况。如：船舶航区、助航设备、货舱及舱盖形式、操纵系统、推进系统、救生艇形式等方面情况。必要时，还要描述船舶或设备维护保养及修理情况并附船舶和有关设备照片。 2.3.2船员情况及当事值班船员资历、证书情况 船员情况包括船员总数，甲板部、轮机部船员配备情况，船员配备是否符合《最低安全配员证书》要求的结论性表述。对当事值班船员，要描述船员姓名、持证情况（发证机关、时间、证书等级、类别）、资历和培训情况。 事故当事船员是否存在不良习惯，事故发生前是否有饮酒、服药及可能引起情绪波动的事件发生。 应将当事船舶全体船员名单、职位、持证情况、生还、死亡、失踪和其他有关情况列入附件。 2.3.3船舶载货（客）情况 如果载货情况涉及事故原因，要详细叙述货物种类、数量、有关性质、积载、绑扎形式等有关情况。必要时，可将货物与事故原因之间关系的分析材料、鉴定材料、装载状况照片放入附件中。 如涉及船舶稳性和储备浮力问题，还应描述船舶压载和燃油、淡水情况及稳性资料和计算。 如船舶载货（客）情况与事故原因没有关系，可省略此部分，而将船舶载货（客）简要情况放入事故经过中。 2.3.4船公司概况 船舶所有人、经营人、管理人名称、地址的基本情况（如公 &5 司性质、拥有船舶数量、经营范围等）。 如果船公司建立了安全管理体系，可描述公司安全管理体系发证、运行等有关情况。如果事故的发生与船公司的安全管理有关，可进一步描述公司基本情况（如公司管理人员配备、资质等）。事故应急期间公司给予的岸基支持等情况。 如有必要，可将对船公司的调查情况放入附件。 2.4 事故水域的通航环境情况 2.4.1气象、海况/水文情况 包括：气象台、站的预报和实际记录；事故船舶（气象接收或当时实际情况）记录；事故水域附近其他船舶的证词或记录（如有）。 报告中一般录入事故经过所涉及时间段的有关情况，如果气象、海况/水文情况的演变与事故经过有关系，应进一步叙述演变情况（也可将有关情况放入事故经过中）。 气象包括：天气形势（阴、晴、雾、雨等）、风向、风力、气温等。 海况包括：浪、涌（高度）、流（流速、流向）、潮汐（涨落潮、潮高）、能见度、水温等。 水文情况包括：水位、流态、感潮河段的潮汐以及汛期、洪水枯水的有关情况等等。 2.4.2 事故水域通航环境情况 1）事故水域基本情况，如：航道或水道名称、宽度和水深、 助航设施情况、航线。 2）事故水域通航环境情况，如：通航密度、桥梁、渡口、大坝、水上水下施工等。还可标示事发时该水域的船舶位置及其动态图或AIS标示图（可显示事故船舶和周围船舶的位置及动态） 3）特殊规定情况，如：当地海事、港口等有关部门制定的与事故有关的航行、安全管理等方面规定。 4）监督服务情况，如：VTS监管或巡航监管、航行警告发布等。 2.4.3 事故水域其他有关情况 包括：渔业、军事、体育、娱乐等活动情况。 2.5事故证据分析 对一些典型、重大、复杂的事故，当事故的原因需要准确的事故要素来支持时，调查人员应根据所获得的电子证据、船舶记录、船员询问笔录、技术鉴定和旁证材料等来分析确认这些事故要素，这些要素包括：事故发生时间、地点/水域、碰撞角度，船舶载重、装载状况、稳性、绑扎、老旧程度，人员驾驶操作、疲劳程度、技术水平，通航实际状况和当时该水域的气象、海况等等。 该部分内容与原因分析有密切联系，证据引用要有出处，分析、计算要有科学依据，引用的证据要表明在附件部分。 2.6事故经过 事故经过是在调查取证的基础上经过分析认定的事故发生过程，其中许多内容是经过事故要素分析认定的情况。 事故经过编写原则： 1）通过综合认定的《海上/内河交通事故报告书》内容、有关当事人员的陈述和有关证据能够证明的事实，形成事故经过。可适当引用经分析认定可采纳的当事人的陈述。事故经过应为事实描述，不添加分析、评论的内容。 2）事故经过的描述应能反映事件发展的全过程，原因分析中需要使用的有关情节应体现在事故经过中。 3）描述事故经过应按时间顺序、事件发展过程进行。对碰撞事故，应分别对当事船舶进行描述，并且双方的时间取点应保持一致。事故经过开始与结束的时间取点，一般应从事故船本航次启航时间开始，至事件发生后产生最终结果为止。时间点的选取应考虑航向、航速变更、相对局面的转变、目标发现与消失、操作行动开始与截止、可靠证据的采纳和事件发生与产生最终结果。 4）对重要或关键部分需要侧重描述的内容。如：事故过程的重要时间点、地点（船位）、船员行为、船舶态势、航迹、会遇形势、影响船舶行为的通航或气象因素等、事故发生后的应急行为。应附有示意图描绘事故经过。 5）不能确认的事故经过，应明确表示是用不完整的证据经过推断而来。例如当事方船舶沉没、船员全部死亡、失踪或当时值班船员全部死亡、失踪等。2.7搜救或救助简要情况 救助或搜救简要情况编写原则： 1）当事方船舶自救或互救情况，双方各自采取的救助措施。 2）搜救或救助情况的描述应简明扼要，包含的要素包括：求助信息的发出与接收，搜救行动的启动，搜救行动的措施等。如搜救或救助行动对事件发展或事故损害结果有影响，应进一步叙述有关过程。 3）一起成功的救助案例，应对搜救行动有效性进行评估。 2.8 事故经济损失和人员伤亡情况 事故经济损失和人员伤亡情况编写原则： 1）经济损失应先叙述损失总数，然后分船（或受损方）、分项列出主要的损失金额。不应笼统地列出设备损坏、财物损失数量，而没有具体的损失金额。 2）人员伤亡情况可直接表述人员伤亡或失踪情况并表明名单附后，不必列出人员伤亡后的善后处理费。 3）经济损失情况是指事故造成的直接损失，主要包括：船舶、货物、码头、设施、环境等的损失（害）情况及清污、救助、打捞、船舶、码头或设施的损坏修理费用。有些事故经济损失涉及的因素较复杂，必要时，可对经济损失情况进行分析认定。 2.9事故原因分析 2.9.1原因分析 水上交通事故原因分析是运用逻辑和推理，在事实与结论之间建立联系，探索事故为什么会发生的过程，即根据调查所获得的事故事实，建立事故发生、发展与结果的事件链，从中找出事故发生的各种原因。 原因分析应避免单纯地从航海人员的技术操作上查找原因，航海人员的过失，仅是导致事故诸因素中的一个重要因素。应从人（船员）、船、交通环境三要素，以及水上交通运输软件环境（水上交通运输法律法规、规章，航行规定、指南，国际公约、规则，以及安全管理机制建设等）构成的水上交通系统和事故原因链，全面地查找事故原因。 2.9.2原因分析的编写 1）首先将事故原因链上的各个因素按照前后顺序用简练语言表明事故发生的直接原因，也可以另外画图表示事故原因链。例如“A”、“B”两船碰撞事故：“由于双方了望疏忽、未采用安全航速航行，其中“A”船连续小角度的转向、“B”船错误的向左转向，以及双方进入紧迫危险局面避让不当是导致碰撞事故的直接原因”。 2）应用调查所获得的证据，对每一个事故因素分船舶、按原因链顺序进行分析，不需要表明那一个因素是重要因素、次要因素、因素之一等。 3）由于不可抗力因素直接影响事故的发生，该因素应列为客观原因。 4）对事故原因链上各个因素有间接影响的因素，应列为间接原因，其中包括公司管理、监督管理、船舶建造、检验和法规、规章不完善等。 5）驾驶人员的行为直接受到了其他因素的影响而违章，该因素属于事故深层次原因。其中包括人员疲劳、不良习惯、复杂通航环境、家庭或船舶环境、人员资历等。事故深层次的原因分析应与调查报告中的应汲取的教训和安全管理建议对应。如果安全管理建议无法操作或实施，此建议可以不写，并将深层次原因分析放在附件中。 2.9.3原因分析的原则 1）原因分析应依据查明的事故事实和有关鉴定、论证材料。 2）原因分析的写法应遵循一定顺序，并应形成逻辑对应关系。顺序方面：先写直接原因，再写客观原因、间接原因。间接原因应与事故直接原因相关联，必要时可应用事故原因链与事故树的分析方法画图分析（见《海事调查官丛书》概论部分和典型案例部分）。 3）直接原因和间接原因主要包括的内容参照《水上交通事故调查处理指南》。 4）确实无法查明原因的，要推断可能原因并描述分析过程。5）对事故调查中查明的违章行为与事故发生没有因果关系的，应分析判定与事故原因无关的理由。该违章行为不在事故责任处罚中处理。 2.10.事故责任判定和结论 2.10.1责任判定 事故责任判定是指根据事故直接原因，认定事故当事人的行为违背有关水上运输法律法规、规章或国际公约、规则的责任，以及根据事故间接原因认定有关人员、船公司、管理部门等违背有关水上运输安全法规或国际公约、规则的责任。 2.10.2责任判定的编写 1）首先表明本起事故责任判定依据的法律法规或规章，及引用的依据。 2）对上述事故原因分析中的直接导致事故发生的行为和间接原因的管理行为，逐项分析判定违背相应法律法或规章的哪一条款和/或哪一项。 3）责任判定的当事方是船舶还是人员，要视事故处理的具体情况而定，特别是当事人涉嫌犯罪将移交司法机关处理时，认定责任要具体到人员。 2.10.3事故当事人责任判定原则 1）事故当事人责任判定应在原因分析的基础上，从因果关系和过错程度出发，通过全面系统和客观公正地分析，明确事故的发生是否应该由事故当事人负责。 2）事故责任判定的顺序按照事故原因分析的顺序进行。 3）对于无责任的船舶操作行为导致了单方事故发生，不能强行套用运输安全管理法规、规章进行事故责任判定，应在教训部分提请注意。 4）避免为了区分双方责任大小而在过失行为前面加程度副词进行修饰，如：严重疏忽了望等。 5）由于不可抗力的客观因素导致的水上交通事故属于非责任事故。 2.10.4 事故结论及责任划分 事故结论是综合表述上述过失行为，认定哪一方应对事故负主要责任、次要责任、全部责任或双方负对等责任。部海事局组织调查结案的事故一般不划分责任，责任划分由辖区海事局具体实施。 一般不在调查报告中形成对事故当事人的行政处罚建议，但可建议将涉嫌犯罪的事故当事人移送司法机关处理。 2.11 安全管理建议 根据查明的事故发生原因，向船舶、公司以及有关管理部门提出有针对性地加强安全管理的建议。 安全管理建议编写原则： 1）安全管理建议应结合事故发生的原因及事故情况、特点，根据事故和应吸取的教训，向有关单位、船舶提出具有明确性、可操作性和建设性的建议，对防止类似事故的再次发生具有实际意义。 2）必要时，对所提出的建议还应明确落实和监督单位，并应在指定的日期反馈落实情况。 3）每条安全管理建议应在开头标明提出本建议的海事局名称（用海事局业务编码）及流水编号，流水号全年排序，例如：08009：某某船舶公司应在某年某月之前对本公司驾驶人员进行ISM规则再培训，并将培训结果报某某海事局复查。（此安全建议是由丹东海事局东港海事处2008年提出的第九号） 4）对于本单位因管辖范围或级别所限不能操作的安全管理建议，应建议其上级单位进行处理。 2.12 附件 附件包括：调查组成员和日期、专家论证结果、技术部门鉴定书、行政处罚建议、有关示意图、船舶图、海图或航道图、原因链分析图、事故照片、文中引用的证据等。 3.0 文字格式及技术术语 3.1 电子版本文字格式 3.1.1标题用二号字黑体，换行不能断开单词，换行应取自动换行。 3.1.2内容用三号字仿宋体，标准字间距，单倍行距，正文格式，段首缩进2个字。 印刷版本按印刷部门的有关规定处理。 3.2标准用语及专业术语标识 标准用语及专业术语标识详见《航海常用术语及其代号》GB/T和《水上交通安全监督常用术语》GB/T等。 3.2.1电子术语 VTS（船舶交通管理系统VESSEL TRAFFIC MANAGEMENT SYSTEM）； AIS（自动识别系统AUTOMATIC IDENTIFICATION SYSTEM）； VDR（船载航行数据记录仪VOYAGE DATA RECORDER）； RACON（雷达应答器RADAR RESPONDER BEACON）； EPIRB（无线电应急示位标EMERGENCY POSITION INDICATING RADIO BEACON）； ARPA（自动雷达标绘仪AUTOMATIC RADAR PLOTTING AID）; DSC（数据选择呼叫DIGITAL SELECTIVE CALLING）等。 3.2.2经纬度表示方法，示例：32°32'.5N、122°12'.5E。 3.2.3航向、方位、舷角和航速表示方法： 1）航向、方位均采用×××度； 2）舷角采用左或右（舷）××度； 3）航速采用××节，内河事故可采用××公里/小时。 3.2.4风力×级，风速×米/秒，风向东南或南偏东，浪高×米，浪向东北，流向西南，流速×节或×米/秒。 3.2.5能见度或能见距离以×××米或×海里方式表示。 3.2.6主机功率×××千瓦。 3.2.7艏吃水×米，艉吃水×米。 3.2.8 时间以日08:00时为例。 3.3编写英文事故调查报告 3.3.1选用标准航海英语及专业词汇。 3.3.2使用《航海常用术语及其代号》GB/T和《水上交通安全监督常用术语》GB/T中的标准英语。 3.3.3根据IMO A.953通函的格式进行编写。 3.3.4英文缩写要有全写注释。 4.0 推荐调查报告标准格式 注：本事故报告内容完全是虚构的。 MAIR 丹东“10?3”“A”轮与“B”轮 碰撞事故调查报告 一、事故简况及调查情况 （一）事故简况。 日0308时，大连某某船舶公司所属“A”轮，从铜陵装载4500吨硫精矿粉，驶往丹东途中，在丹东大东港南5海里水域与上海某某船务有限公司所属“B”轮（从丹东驶往天津，装载300个TEU集装箱）发生碰撞，造成“A”轮迅速断裂沉没，13人获救，1人死亡，2人失踪。构成重大水上交通事故。 （二）事故调查情况。 事故由某某海事局调查，部海事局跟踪调查，天津、山东、 &16 长江海事局协助调查。 某某海事局于日成立调查组，调查组组成如下：组长：组员： 事故调查组通过调查询问当事船舶船长、值班驾驶员、值班水手等，勘查事故现场，查询码头装货单位，申请船舶检验单位检验等途径，共获得： 1）询问笔录30份；2）现场调查报告3份；3）双方船舶资料40份；4）检查检验报告4份；5）货物证明2份；6）沉船探摸报告1份；7）技术鉴定1份；8）专家论证报告1份；9）AIS记录1份。 二、事故船舶、船员、公司概况 （一）船舶概况。 1.“A”轮船舶基础数据。 船名： 船籍港： 呼号： IMO编号： 船舶种类： 船体材料： 总吨： 净吨： 载重吨： 总长： 船宽： 型深： 主机类型： 型号： 主机功率： 船首侧推器功率：货舱数： 第一货舱散装容积： 第二货舱散装容积： 雷达两台，型号： 最大量程： 方位误差 电罗经型号: 电罗经误差:根据日至3月4日的8次罗经误差校对结果：该轮电罗经的误差位于0.2°E-0.5°W之间。 建造厂家： 安放龙骨日期： 船舶所有人/经营人： 船舶管理人及地址： 2.“B”轮船舶基础数据。 船名： 船籍港： 船舶种类： 船体材料： 总吨： 净吨： 载重吨： 船长： 船宽： 型深： 主机类型： 型号： 主机功率： 造船日期： 建造厂： 船舶所有人及地址： 船舶经营人： （二）船员情况。 1.“A”轮船员配备情况。 本航次配员27人，船员持证配员与最低安全配员证书所载要求相符。 船长某某，男，19 年 月 日出生，持有某某海事机构20 年月 日签发的3000总吨及以上船舶船长证书，证书编号为：。 有效期至20 年 月 日。 当班二副某某，男，19 年 月 日出生， 持有某某海事机构20 年 月 日签发的3000总吨及以上船舶二副证书，证书编号为：，有效期至20 年 月 日。 当班舵工某某，男，19 年 月 日出生， 持有某某海事机构20 年 月 日签发的值班水手证书，证书编号为：。 2.2.2 “B”轮船员配备情况 本航次共配备船员15名，船员持证配员与最低安全配员证书所载要求相符。 船长某某，男，19 年 月 日出生，持有某某海事机构20 年月 日签发的3000总吨及以上船舶船长证书，证书编号为：，有效期至20 年 月 日。 当班二副某某，男，19 年 月 日出生， 持有某某海事机构20 年 月 日签发的3000总吨及以上船舶二副证书，证书编号为：，有效期至20 年 月 日。 当班舵工某某，男，19 年 月 日出生， 持有某某海事机构20年 月 日签发的值班水手证书，证书编号为：。 （三）船舶公司情况。 1.“A”轮船舶公司情况。 （1）公司概况。 大连某某船舶公司是一家从事某某专业公司，19某某年9月21日成立。所属船舶“C”、“D”轮分别于19 年3月和9月建造下水投入营运。该公司现有员工***人，公司岸基地**人，设有海务部、人事部、质管部、体系办、物供部等管理部门。 （2）安全管理体系建立及审核情况。 根据《中华人民共和国船舶安全营运和防止污染管理规则》要求，该公司建立了结构化、文件化安全管理体系，于20某某年某月某日在公司岸基地及船舶发布实施，并于20某某年11月通过了某某海事局临时审核，20 年8月通过了某某海事局对公司岸基地和代表船“A”轮的初次审核，“A”轮于20 年8月通过了中国船级社某某分社的初次审核，并在规定期限范围内对开出的不符合进行了有效纠正，取得了相应的符合证明和安全管理证书，其中公司符合证明有效期至20 年 月 日，安全管理证书有效期“A”轮为20 年 月 日。 同时该公司按照20 年度内部审核计划，于20 年5月下旬组织了公司岸基地和船舶内部审核及有效性评价，对内审中发现的不符合按照规定进行了整改和验证。 （3）事故应急反应情况。 10月3日0308时，“A”轮发生碰撞后，船长立即用甚高频电话联系周围船舶，请求救助，并向海事部门、公司领导及海务部报告船舶碰撞及危险情况。 0320时，公司有关领导、指定人员、安全总监及海务部领导赶到办公室，要求船长立即根据现场事态发展情况采取相应安全措施，重点保证船员的安全撤离，要安全有序，切忌慌乱。 2.“B”轮船舶公司情况。 （1）公司概况（形式同上，略）。 （2）安全管理体系建立及审核情况（形式同上，略）。 （3）事故应急反应情况（形式同上，略）。 （四）船舶检验情况。 1.“A”轮船舶检验情况。 “A”轮1992年由某某船舶技术设计公司按《海上钢船建造规范》（1991）设计，满足规范对该轮的要求。该船的设计图纸于日经中华人民共和国某某船舶检验局审图批准，由某某造船厂承建，1994年9月建造完工，船东为“大连某某船舶公司”。某某船舶检验处对该船进行了建造检验和发证。 &20 年 月，该船进行了局部改建，船首部上甲板以上增加 艏部结构，顶层上层建筑区进行了改建。局部改建的设计和施工经某某船级社某某分社进行了审图和检验，经倾斜试验和稳性复核，并重新进行了舾装数计算和吨位丈量，换发了中华人民共和国海事局新版船舶检验证书。 该船的最近一次特别检验为20 年 月，最近一次中间检验为20 年 月，两次检验均由某某船舶检验处进行，检验情况正常。 2. “B”轮船舶检验情况 （略） （五）船舶安全检查情况。 1.“A”轮船舶安全检查情况。 20 年6月22日，“A”轮在某某港，由某某海事局某某海事处对其进行了安全检查，共查出14项缺陷，其中两项为开航前纠正；20 年6月28日，该轮在某某港，由某某海事处对其进行了安全复查并合格。据该轮船长陈述，在安全检查中查出的限期纠正的缺陷在期限内已经全部纠正。 2.“A”轮船舶安全检查情况（略）。 （六）船舶载货情况。 1.“A”轮载货情况。 该轮于9月 日在铜陵港装载4500吨硫精矿粉，装货完毕后 未进行平仓，港方提供了货物含水报告，报告显示货物含水率小于8%，并且提供了货物性质报告。 2.“B”轮载货情况。 该轮本行此共装载300个TEU集装箱，其中1、2舱舱面全部为空箱，3舱舱面装载了一件超重大件货物。应船方要求，装货公司对3舱大件货进行了衬垫，均匀分配了压强，并且按照有关规定要求对大件货进行了绑扎。航行中大件货未发生位移。 （七）船舶其他情况。 1.“A”轮雷达情况。 该轮配有两部雷达，但是两部雷达都有分辨率不足、抗雨雪及海浪干扰微调控不足等问题，以致在有中浪及以上水域无法发现近距离渔船。 2.“B”轮舵机情况。 该轮舵机从左满舵到右满舵的反应时间明显超长，舵机伺服系统明显存在不足，致使船舶转向迟钝。 三、事故水域通航环境情况。 （一）天气、海况。 1.气象预报。 上海气象台3月8日0800时： 黄海北部晴到多云，东北到东风5－6级，中浪到大浪。 22 2.事故当时气象海况。 风向风力：偏东风，4-5级； 浪向浪高：偏东，1-2米； 流向流速：流向约200度，流速约0.7节； 气温：12－14°C； 能见度：2海里左右。 （二）事故水域通航情况。 事发水域正处在丹东至天津航线与丹东至南北线的交汇处，南北线到达丹东的船舶首先要进入锚地抛锚候泊，在操纵船舶进入锚地时，即要考虑交叉相遇，又要考虑与出港的南北线船舶对遇，并且锚地附近渔船航行没有规律，干扰正常操纵，同时受锚地抛锚船舶背景灯光的限制，驾驶人员要采取全面的了望手段，才能分辨渔船、商船和抛锚船舶。 事发前，有两艘出港船舶，其中“A”轮航向210度，“某某”轮航向185度；“B”轮驶往锚地，航向010度，锚地附近还有两艘渔船从西向东行驶。上述船舶及锚地船舶都在5海里半径圈内（如图所示）。 图一：事故发生前船舶位置图 图二：“A”轮、“B”轮与“某某”轮AIS显示图 四、事故救助情况 10月3日0100时，丹东港海上搜救中心接到“A”轮与“B”轮发生碰撞的报警后，“A”轮船体已经折断后迅速沉没，丹东港海上搜救中心在中国海上搜救中心、辽宁水上搜救中心的指导下，指挥 “123”轮、“456”轮等三艘途经船舶和救助拖轮“黄海救***”轮前往事故现场参与救助。并安排“黄海救***”轮在现场进行指挥。 最终共有13人获救， 2人死亡，1人失踪。 五、事故损害情况 事故造成“A”轮2人死亡，1人失踪，船体断裂沉没，4500吨矿粉损失。“B”轮船首变形，左锚丢失。 六、碰撞基本事实分析认定 （一） 碰撞时间：日0308时左右。 认定理由： 1．通过对“A”轮自动航向记录仪记载的事发时间附近航向记录情况的分析，结合当事双方船员对事发前采取行动的描述， “A”轮与“B”轮发生碰撞的最可能时间为10月3日0308时，该时间与“A”轮船长陈述的碰撞发生时间一致。 2. “B”轮航海日志记载和当班二副陈述的碰撞时间均为0308时，“B”轮值班水手陈述的碰撞时间为0004时，“B”轮三副和“A”轮获救船员陈述的碰撞时间均为0308时左右，与认定的碰撞时间相符。 3．通过两轮AIS记录数据的船速变化时间也与0308时相符。 （二）碰撞位置：中国黄海水域**°**'.0N、12*°**'.0E。 “A”轮自动航向记录仪记载的10月2日2306时的GPS位置为3*°4*'.5N、12*°05'.7E，结合“A”轮的航行计划和碰撞前的航行情况，经分析得出，认定“B”轮提供的碰撞位置**°**'.1N、12*°**'.*E（概位）即为本起事故生的碰撞位置。 （三） 碰撞部位和角度：最可能的碰撞部位是“B”轮的船首部位撞击“A”轮的左舷一舱附近船体。 认定理由： 1.根据A轮获救船员值班水手的陈述：是“B”轮的船首部位撞击A轮的左舷前方。根据“B”轮当班二副的陈述：是“B”轮的船首部位撞击“A”轮的船中偏前位置船体。鉴于“A”轮获救船员值班水手事发当时正在驾驶台，离碰撞位置较近，陈述更为可信。 2.碰撞发生到“A”轮沉没的时间间隔，事故双方船员均认为只有2分钟左右。同时，根据“B”轮船长上驾驶台后仅看到对方船的上层建筑，以及“A”轮沉没过程中，船艉沉入水中较迟一些。 根据以上分析，调查组认为“A”轮被撞击的部位在该轮稍前、第一货舱位置左舷的船体是合理的。要确定碰撞部位，唯有进行沉船探摸。 3.碰撞角度：因事发前当事双方船舶均处于旋回之中，碰撞发生时“B”轮的船首向很难确定（“A”轮的获救船员对碰撞发生时本船的船首向和当时的碰撞角度没能进行准确描述）。本报告仅根据“B”轮碰撞发生时的船首向为***度，“A”轮采取转向避让行动的时间几乎与“B”轮同步，碰撞前“A”轮转向角度约为***度，即碰撞发生时“A”轮的船首向为***度等事实推定，推定碰撞事故双方的碰撞角度为70-80度间。 （关于碰撞部分与碰撞角度的事实认定，一是需对“B”轮船首碰撞部位进行勘验；二是对“A”轮左侧碰撞部位船体进行探摸）。 （四） 碰撞危险形成至碰撞发生时事发水域能见度不良。 认定理由： 1.根据“B”轮当班二副陈述：10月2日2350时左右，二副接班后受稀雾影响，航经水域能见距离由3海里缩减为1.5海里（按两船相对运动速度25节推算，0250时两船之间的距离应在6海里以上）；按“A”轮当班水手陈述：事发前能见距离处于变化之中（总体趋于减少），碰撞发生时能见距离不足100米。说明两船在碰撞危险形成之前处于能见度不良的状态之中。 2.从“A”轮获救船员陈述“事发前天气有雾，能见距离约为1海里”，从救助船舶的陈述等多方面也得到了印证。 （五）“B”轮采取转向避让措施前的航向为***度，航速为*节。 认定理由如下： 1.“B”轮航海日志记载和当班二副的陈述。 2.“B”轮自动航向记录仪的记载。 3.“B”轮航行计划（通过事发水域的计划航向为***度，当时风小流缓，受偏顺流影响，风流压差较小）。 （六）“A”轮采取避让措施前的航向为***度，航速为*节。 认定理由： 1.“A”轮值班水手陈述：“A”轮采取转向避让措施前的航向为***度，航速为***节。由于事发前“A”轮航经水域已经开阔，航向较稳定。“A”轮值班水手事发时负责操舵，因此，“A”轮值班水手的陈述是可信的。 2.从“A”轮从丹东驶往天津，出港后的计划航线显示，“A”轮转向避让前航向***度，符合航线设计经济便捷安全的做法。 3.“A”轮某年造（船龄**年），设计航速13节，事发时该轮满载、偏顶流（流速较缓），船速**节，是合理可信的。 4.“B”轮当班二副估算“A”轮的航向、航速分别为***度和**节。 （七）上述两轮采取避让措施前的相对运动速度和方向。 根据本报告第六部分的（五）、（六）分析认定的“B”轮采取转向避让措施前的航向、航速和“A”轮采取转向避让措施前的航向、航速，经作图，求出上述两轮采取转向避让措施前的相对运动速度为**节，相对运动方向为***/***度（见附图1）。 （八）碰撞示意图分析（见附图）。 两船形成危险局面时（两船相距*海里），“B”轮位于“A”轮的*前方**度方向，“A”轮位于“B”轮的*前方**度方向，这与“A”轮获救船员值班水手陈述的“当时发现对方船时，对方船位于本船的*前方**度左右方向”情况比较相符，也与“B”轮当班二副陈述的“发现来船时，他船在我船的船首偏*方向”和“B”轮值班水手陈述的“当两船相距*海里时，对方船位于本船的**点方向”吻合。 碰撞示意图: 注：此两幅示意图只用于示范作用，与事故描述无关 七、事故经过 注：本事故经过只是范本，与事故描述无关，主要参考事故经过中的两轮所取时间点保持一致。 本事故经过是根据船员询问笔录、AIS记录数据、船舶记录数据，结合沉船探摸报告、船舶检验报告及专家论证结果，经分析得出的可能事故经过： （一）“B”轮。 10月2日****时，“B”轮装载集装箱300只（总重****吨），驶离丹东港。离港时,该轮艏吃水为4.2米、艉吃水为5.0米。 2日****时，该轮定速、自动舵航行，航向***度，航速约*节。 驾驶台二部雷达，一部（具备ARPA功能）开启，量程6海里，相对运动偏心显示模式，VHF 二部，一部开启，16频道守听。AIS、GPS、电罗经、NAVTEX等其它助航设备，都处于工作状态。 3日0010时，船长离开驾驶台，由二副和1名水手当班，当时能见距离约5海里。 0100时，雾起，能见距离约0.5海里，二副没有鸣放雾笛声号，也未通知船长。之后能见度继续下降。 0230时，船位38°06′.2N，121°39′.7E, 航向015度，航速13.3节。二副通过雷达发现左舷约40度有一来船回波，AIS显示船名为“A”。两船实际相距约**海里。二副经观测发现来船的相对方位没有明显变化。 0300时，船位38°12′.8N，121°42′.5E, 航向015度，航速13.6节，“A”轮位于其左舷约50度，两船实际相距约2.52海里。二副到海图室标绘整点船位。根据二副陈述，当时能见距离约50米。0303时，船位38°13′.6N、121°42′.3E，航向013度，航速13.6节，两船相距约1.5海里，二副将雷达量程从6海里切换到了3海里。 根据二副陈述，碰撞前采取了紧急停车措施，并自行使用自动舵左转向（触摸式自动转向）。 0305时，船位38°13′.9N、121°42′.4E, 航向010度，航速13.6节，两船相距0.98海里，船舶继续左转向。 0307时，船位38°14′.3N、121°42′.3E, 航向336度，航速10.6节，继续左转向。两船相距约0.22海里。 0308时30秒，船位38°14′.4N、121°42′.2E，航向306度，航速10节。“B”轮与“A”轮呈80度左右夹角发生碰撞。碰撞后，船长立即上驾驶台，令二副用高频与“A”轮联系,获取该轮碰撞损害信息，并且协调救助行动。 （二）“A”轮。 10月**日0840时，“A”轮离开铜陵港驶往丹东港。离港时船舶装硫精矿粉****吨，船舶燃料油81.59吨、柴油35.39吨 、润滑油2.62吨。离港艏吃水6.50米，艉吃水6.94米。 3日0010时，该轮航向***度，航速**节，船位：（经纬度），转向至***度，能见距离*海里。 0230时，船位38°16′.8N、121°34′.7E，航向107度，航速10.8节。0300时，船位38°15′.2N、121°41′.2E, 航向108度，航速10.7节。 0303时，船位38°15′.0N、121°41′.9E,航速10.6节，两船相距1.5海里，此时该轮开始显示向右转向。 0305时，船位38°14′.8N、121°42′.1E, 航向152度， 航速9.8节。 0307时,船位38°14′.5N、121°42′.2E, 航向177度， 航速9.4节。 0308时，“B”轮与“A”轮发生碰撞。船位（经纬度）, 航向234度，航速7.6节。 约0310时，“A”轮的AIS信号消失。 另据水下录像照片显示：“A”轮的车钟手柄处在停车或“微倒”档、转速表的指针处在“倒车”（约30转/分钟）位置、舵角显示器指针处在接近“右满舵”位置。经分析该轮在船舶碰撞前，除采取了右转向外，可能还采取停车、或倒车措施。 八、事故原因分析和责任判定 注：本部分只作为原因分析范例。逻辑关系理应与前面的事故经过、要素认定和调查的内容相结合，此处仅作参考。 （一）事故原因分析基础。 1. 本事故原因分析是根据船员询问笔录、AIS记录数据、船舶记录数据，结合沉船探摸报告、船舶检验报告及专家论证结果，经分析得出的可能事故原因。2.10月3日0230时，两船已处于具有碰撞危险的雾中会遇态势，本起事故是发生在能见度不良的水域，因而，适用《1972年国际海上避碰规则》和《STCW78/95》公约。 （二）双方未保持正规了望、在能见度不良水域未使用安全航速、及早采取一切有效手段判断是否存在碰撞危险并采取大幅度避让措施，以及在双方进入紧迫局面后“A”轮采取了向左转向的错误避让行动是导致碰撞事故发生的直接原因。 1.“A”轮的行为及过失。 （1）该轮航行于能见度不良水域时，值班二副没有保持正规了望，虽然在雷达上发现对方，却没有进行远近距离扫描以及雷达标绘或类似操作，在两船相对方位没有明显变化，且最近会遇距离缩短的情况下，没能对两船之间业已形成的碰撞危险作出正确判断，甚至离开驾驶台去海图室定位。该轮在保持正规了望、判断碰撞危险方面存在严重过失，违背了《1972年国际海上避碰规则》第五条和第七条的规定。 （2）该轮雾中航行时，没有对当时的能见度情况充分考虑，仍以海上定速航行，违背了《1972年国际海上避碰规则》第六条的规定和第十九条第2款规定。 （3）该轮雾中航行时，没有注意运用良好船艺，未做到谨慎驾驶船舶、备车航行、使用手操舵避让、VHF呼叫和通知船长上驾驶台，其行为违背了《STCW78/95》公约有关航行值班规定与海员通常做法和《1972年国际海上避碰规则》第八条、第十九条和第三十五条的规定。 （4）该轮没有及早采取避让行动，直到两船形成紧迫局面、相距0.98海里后，才采取避让行动，违背了《1972年国际海上避碰规则》第八条第1款，以及第十九条第4款的原文及其第1项的规定。 （5）发现业已与正横以前来船不能避免紧迫局面的情况下，该轮未将航速减到能维持其航向的最小速度或把船完全停住，却采取了盲目向左转向的行动，违背了《1972年国际海上避碰规则》第十九条第5款的规定。 2.“B”轮的行为及过失。 （1）至（4）基本同上（略）。 （三）碰撞事故分析结论。 1.两船雾中航行时，未能按照《1972年国际海上避碰规则》规定保持正规了望，采用安全航速航行，正确判断两船之间业已形成的碰撞危险，并及早采取避免碰撞的行动是导致两船碰撞的主要原因。 2.在两船的碰撞紧迫局面形成之后，两船避让措施不当，是导致碰撞的次要原因。“A”轮盲目左转向行为的过失程度较“B”轮右转向的过失程度更大。 九、事故应吸取的教训及安全管理建议 注：仅参考下述模式。 本起事故中，双方船员未严格按照《1972年国际海上避碰规则》的规定操纵船舶，船舶驾驶带有随意性，避让措施带有主观性，致该规则的规定于不顾，是我们每个船舶驾驶人员应汲取的教训。安全管理建议如下： 08009：某某船舶公司和某公司应在某年某月之前对本公司驾驶人员进行《1972年国际海上避碰规则》规则再培训，并将培训结果报某某海事局复查。 08010: 船舶驾驶人员培训部门在制定船员培训《1972年国际海上避碰规则》计划时，应将严格执行该规则作为一种理念灌输给船员作为重要培训内容。 十、附件 1．某某船员询问笔录。 2.“A”轮和“B”轮AIS数据记录表。 3．“A”轮沉船探摸报告。 4.“A”轮和“B”轮船舶检验报告。 5. 专家论证结果。 6．船员名单及死亡失踪情况。 5.0 推荐事故调查报告 注：本调查报告中引用的证据是经过重庆市水上交通管理监控GPS系统记录的数据与调查询问笔录进行核对确认的，所以报告中没有事故证据分析部分，安全管理建议没有编号。本报告的可参考性是内容的完整和原因分析、责任认定的写法等。 重庆“9?1”“某某”客船触礁事故调查报告 200X年9月1日0048时（重庆市水上交通管理监控系统GPS回放时间），重庆市某某旅游船有限公司所属“某某”客船上行至重庆长寿鳝鱼尾水域（长江上游航道里程592.9公里）发生触礁事故，造成船舶中后部位坐礁、机舱进水，无人员伤亡。 事故发生后，交通部立即组织成立了调查组（名单附后），并及时赶往出事地点展开事故调查。调查组人员现场查看了事故船舶和事故水域情况，询问了当事船员，检查了姊妹船“某某1号”客船，并对该船公司有关管理情况进行了调查。调查报告如下： 一、船舶概况 （一）船舶技术数据。 船体材料：钢质 船舶种类：旅游客船 船籍港：重庆 核定航区：B级、J1 建成日期：日 改建日期：日 船舶尺度：长74.58米，宽11.6米，深3.5米 船舶吨位：总吨2566，净吨898 主机种类：内燃机，2台 推进器种类：螺旋桨，2只 主机功率：600×2千瓦 核定乘客定额：124人船舶最低安全配员：15人 核定船员总数：90人 船舶所有人、船舶经营人：重庆市某某旅游船有限公司 船舶所有人、船舶经营人地址：重庆市某区某街道某号 船舶适航证书有效期：日止。 船舶国籍证书有效至日止。 （二）船舶检验及审核情况。 “某某”客船1992年由重庆海渝船舶技术咨询服务公司按《内河钢船建造规范》（1991）设计，满足规范对旅游客船的要求，航行区域为B、J1级航区。该船的设计图纸于日经中华人民共和国重庆船舶检验局审图批准，由川东造船厂承建，1994年9月建造完工，船东为“重庆市某某旅游船有限公司”。重庆市船舶检验处（重庆地方船检）对该船进行了建造检验和发证。 按照《国务院办公厅关于进一步加强长江三峡涉外旅游客船管理问题的通知》(国办发［1995］13号文)及交通部《关于长江涉外旅游运输企业及船舶清理整顿工作方案》的要求，从事长江涉外旅游运输企业的资质和运力必须报经交通部批准，其船舶必须经交通部直属检验机构检验合格。船东于日向中华人民共和国重庆船舶检验局申请检验，经检验合格后签发了船舶检验证书。 2003年3月，该船进行了局部改建，船首部上甲板以上增加了装饰性艏部结构，顶层上层建筑客区向后延长了8米。局部改建的设计和施工经中国船级社（CCS）重庆分社进行了审图和检验，经倾斜试验和稳性复核，并重新进行了舾装数计算、乘客定额核定和吨位丈量，换发了中华人民共和国海事局新版船舶检验证书。 该船的最近一次特别检验为2003年3月，最近一次中间检验为2005年2月，两次检验情况正常。 （三）船舶助航设备情况。 声号、号灯及雷达、甚高频电话等助航设备配备齐全，技术状况正常。 （四）船舶签证情况。 200X年8月28日，该船在三峡葛洲坝区海事处办理了进、出港签证。开航时间为8月29日11时，签证簿上载明出港载客90人。 （五）船舶安检情况。 200X年4月28日，“某某”客船在重庆港，由重庆海事局朝天门海事处对其进行了安全检查；200X年6月28日，该船在巴东港，由宜昌海事局巴东海事处对其进行了安全检查。两次安检对查出的缺陷都在规定期限内整改并复查合格。 二、船公司情况 （一）公司概况。 重庆市某某旅游船有限公司是一家从事长江旅游船营运的专业公司，日成立。所属船舶“某某1号”、“某某”客船分别于1994年3月和9月建造下水投入营运。2002年10月，重庆某集团出资购买了游船公司及“某某1号”、“某某”客船两艘游船，并对两艘游船进行全面装修和改造，达到长江涉外游船四星级标准。两船为同一设计图纸建造的姊妹船。 该公司现有员工1２３余人，公司岸基地２３人，设有海务部、人事部、质管部、体系办、物供部等管理部门。 （二）安全管理体系建立及审核情况。 根据《中华人民共和国船舶安全营运和防止污染管理规则》要求，该公司建立了结构化、文件化安全管理体系，于日在公司岸基地及船舶发布实施，并于2003年11月通过了长江海事局临时审核，2004年8月通过了长江海事局对公司岸基地和代表船“某某1号”的初次审核，“某某”客船于2004年8月通过了中国船级社重庆分社的初次审核，并在规定期限范围内对开出的不符合进行了有效纠正，取得了相应的符合证明和安全管理证书，其中公司符合证明有效期至日，安全管理证书有效期“某某1号”为日，“某某”客船为日。 同时该公司按照2005年度内部审核计划，于2005年5月下旬组织了公司岸基地和船舶内部审核及有效性评价，对内审中发现的不符合按照规定进行了整改和验证。 （三）事故应急反应情况。 9月1日0048时，“某某”客船触礁后，船长立即用甚高频电话联系周围船舶，要求救助，并向海事部门、公司领导及海务部报告船舶触礁及危险情况。 0110时，公司有关领导及海务部领导赶到办公室，要求船长立即根据现场事态发展情况采取相应安全措施，重点保证旅客的安全撤离，要安全有序，切忌慌乱。 0115时，联系旅游公司的客车赶赴事故现场。 0150时，公司派遣的两辆45座旅游大巴车和一辆面包车，从重庆出发赶往事故现场，公司安全总监、海务部经理、主管立即赶赴现场协助施救工作。 0300时，公司安全总监、海务部经理、主管抵达现场。在此期间同时联系中山舰打捞公司的施救准备情况，并派车接送施救专家。 0645时，中山舰打捞公司3名专家抵达现场。 三、船员情况 （一）船舶配员。 该船核定最低安全配员15人：船长1人，大副3人，水手3人，轮机长1人，大管轮1人，二管轮1人，机工2人，客运部管理人员3人。该船实际配员满足要求。 该船船长黄某某，男，现年**岁，一等船长，适任证书编号：11000***，航线：重庆―武汉。 （二）当班人员。 1.陈某某（当班大副），男，现年**岁，一等大副，适任证书编号：11100***，航线：重庆―上海。19**年9月，陈某某由重庆河运学校驾驶专业毕业分配到重庆某单位甲323驳工作，19**年8月至19**年8月，先后在“人民**”、“长江****”、“江渝**”、“江渝*”、“江渝***”担任舵工、三副、二副、大副工作。19**年7月应聘于重庆某某国际旅游船有限公司任大副，20**年11月应聘于重庆市某某旅游船有限公司所属“某某”客船任大副至今。 2.杨某某（当班二副），男，现年**岁，一等二副，适任证书编号：11204***。 3.郭某某（当班舵工），男，现年**岁，舵工。 4.文某某（当班舵工），男，现年**岁，舵工。 5.杨某某（当班轮机员），男，现年**岁，一等二管轮，适任证书编号：21204***。 6.刘某（当班机工），男，现年**岁，机工。 四、气象、水文及航道情况 （一）气象。 事发时，气温25℃-30℃，微风，航段南边水域能见度约1000米，北边能见度约100-300米。 （二）水位。 白鹭咀水位163米（吴淞水位），羊角堡水位17.8米（当地水位），退水。 （三）航道情况。 事故水域为两个弯曲航段的过度段。事故地点上游100米处建有渝怀铁路线长寿铁路大桥（长江上游航道里程593.05公里）。南岸笑滩（长江上游航道里程591.5公里）以上水域为上行船舶全年推荐航路，按上行船舶航路配布航标。北岸礁石众多，其中，鳝鱼尾礁石高程零上16.5米（当地零点高程），淹没不能过船，其下有回流，水势流态紊乱，不属上行船舶推荐航路。 五、救助情况 长寿海事处值班领导接报后，当即启动《搜救应急程序》。港区执法中队、洛碛中队按《搜救应急程序》分乘海巡31421艇、海巡31134艇及执法车辆迅速赶往事发现场。 0120时，海事执法人员抵达事发地，立即调动事发水域附近的“长凤1号”、“江南13号”客渡船赶赴现场，一起将客人向岸上转移。 0201时，“某某”客船船上所有85名外国游客及5名内宾全部安全转移到了鳝鱼尾岸上。随后，船上73名船员也被安全转移上岸。 在组织救助的同时，长寿海事处、朝天门海事处、重庆海事局逐级将险情上报。 0220时，长江海事局向中国海上搜救中心报告“某某”客船搁浅，船舶右倾，无沉没危险，不碍航，船上85名外籍游客全部安全转移至岸上，部分船员也已安全转移。 0430分，船公司联系的中巴车将旅客载往重庆。 0530时,旅客和部份船舶服务人员乘三辆中巴车、三辆轿车安全到达重庆。 1010时，洪水消退，船舶中拱折弯，艏部扎入江中。为避免事故船舶滑入江中，影响通航安全。即对事故船舶采取了系固措施，并发出航行警告。 六、事故经过 日1100时，“某某”客船第44航次，上水由宜昌南津关发航开往重庆，前吃水2.35米，后吃水2.35米，载客90人（其中外国籍游客85人、中国籍游客和领队5人）。 8月31日2330时，大副陈某某、二副杨某某、舵工郭某某、文某某，在长寿芭蕉沱水域（长江上游航道里程575公里）接班，驾驶“某某”客船上行。大副引航、舵工执舵，二副、副班舵工协助值班。 2356时，船舶过长寿羊角堡水尺时，观察到当地水位为17.8米，船舶航行正常，气候条件良好。 9月1日0015时，船舶航行至王家滩进漕时，能见度逐渐降低，视距约1000米左右. 0021时，船舶驶过骑马桥水域，尾随汽车滚装船“88”轮继续常车双进三档上驶。 0034时，船舶航行至白鹭嘴水域时，受瘴气的影响，能见度下降为600-700米，当时距“88”轮距离约为200米。 0036时，船位于周家碛,航速15公里/小时，距“88”轮的距离约160余米，该船打横的探照灯影响“某某”客船的了望，郭某某舵工即用甚高频联系“88”轮，让其调整探照灯方向，“88”轮立即对探照灯方向进行了调整。 0037时,“某某”客船航行到罐子石水域，当班大副叫舵工郭某某通过高频与前船“88”滚装船联系，要求从右舷追越，“88”轮回答：“过了两蟾堆，船到笑滩我慢车，你从右舷上”。“某某”客船继续尾随“88”上行。 0039时，船到达笑滩水域，航速9公里/小时，大副决定沿北岸上驶进行追越，采用右舵、稳舵、加车双进四档过河。 约0044时，左微舵顺向，航速12公里/小时。 0045时，船平将军岩，稳舵，航速13公里/小时，船在距北岸横距约60-70米的缓流吊向鳝鱼尾岸嘴上驶。 0046时，船平车家石梁，航速15公里/小时，左微舵将鳝鱼尾岸嘴置右前上行，发现能见度下降到不足100米，探照灯照距严重受限，看不清前方和北岸岸形，借助雷达继续上驶。 约0047时，当船行至距鳝鱼尾礁石60-70米时，大副用探照灯扫射，突然发现鳝鱼尾岸嘴在船首右前一点方向，随即用左满舵扬头、再右满舵甩尾，但为时已晚。 约0048时，船体发出响声，船舶触礁并搁置在鳝鱼尾礁石上，随即船长立即进入驾驶台，接替大副工作。 七、事故原因分析 （一）船舶驾驶人员盲目追越、错误选择航路、了望疏忽并操作不当是致使船舶触礁事故发生的直接原因。1.当班大副对拟追越航段水势流态及本船航速估计不足，盲目想在进入铁路大桥水域前追越他船。 “某某”客船准备在笑滩水域进行追越时，对本船和他船航行趋势估计不足，特别是对本船航速比他船航速并不具备多少优势情况掌握不充分，两船航速本就相差不大，追越过程的航程（从笑滩到大桥）不足1.5公里，此时“88”轮已占据了上行缓流航道，而“某某”客船在“88”轮右舷的主流航道上，受主流流速影响较大，航速更无任何优势，加之前方娃娃滩水域水势内拖，“88”轮也不能慢车等让，在此种情况下“某某”客船盲目地选择了追越。 2.在高洪水位情况下，对北岸航道状况变化认识不足，错误选择沿北岸上驶。 当班大副陈某某发现在进入桥区水域前无法顺利完成追越过程，为提高航速争取提前通过渝怀铁路长寿大桥，仅凭以往通过该段水域的经验，而对高洪水位北岸航道水势变化并不熟悉，便盲目决策过河至北岸，利用将军岩一带缓流提高航速，而未充分考虑到追越过程的距离和该过程所面临的危险，在没有完整的追越计划时，即匆忙实施追越，将船舶至于危险境地。 3.沿北岸上行过程中，在能见度逐渐变差的情况下，未保持正规了望，也未采用安全航速。 当“某某”客船沿主流追越“88”轮困难的情况下，“某某”客船采取过河利用北岸缓流提高航速，用右舵过河到北岸水域上驶，在能见度逐渐变差，探照灯照射不远的情况下，仍一意追求提高航速，继续采用双四挡进车上驶，在引航中仅注意船舶右侧安全岸距，而未能对前方障碍物保持连续正规了望，导致发现前方鳝鱼尾礁石为时已晚，再采取措施已不可避免触礁。 4.临危操作不当，忽视了减速的作用。 当班大副在发现前方鳝鱼尾岸嘴时，没有及时采取停车、倒车措施，以减小事故损失，而仍然采用全速用舵避让，以致船舶全速搁置在鳝鱼尾礁石上。 （二）客观条件坚定了当班大副盲目自信，冒险追越的主观意识，船长监航制度执行不力以及船公司汛期安全管理不到位是事故发生的间接原因。 1．当班大副接班后，前方船舶的探照灯多次向后照射，影响了本船了望及船舶操纵，并且本船船速又比前方“88”轮速度稍高，这在客观上就促成了大副冒险追越前方船舶的决定，这种意识一直贯穿于整个追越过程，而忽视了安全航速和正规驾驶船舶，给安全埋下了隐患，是事故发生的间接原因之一。 2．事故水域为桥区水域，按航行驾驶规则应为船长监航、引航河段，大副没有及时主动请船长上驾驶台进行监航或引航，船长也未主动进入驾驶室监航，也是发生事故的间接原因之一。 3. 在当班大副做出错误航路选择时，当班二副以及舵工等在视线不良情况下没有及时提醒大副，在协助了望上存在疏漏，也是发生事故的另一间接原因。4. 船公司对船员的培训考核及汛期安全管理措施落实不到位是造成事故发生的管理原因。 （三）能见度不良、水文紊乱是事故发生的客观原因。 1. 长江上游航段雾情规律性不强，易突发，船舶驾引人员难以掌握其规律。事发前，该水域的蒸发雾和瘴气变化不定，视距时好时坏，给船舶驾引人员操纵船舶带来困难，是事故发生的客观原因之一。 2. 长江上游自然航段通航环境恶劣，事故发生水域流速大，水势紊乱，鳝鱼尾岸嘴下游回旋流较强，增加了船舶驾驶人员的操作难度，是事故发生的另一客观原因。 八、事故结论 此次事故是因为船舶驾驶人员盲目追越、错误选择航路、了望疏忽并操作不当，而造成的单方水上交通责任事故。 九、责任认定及处理建议 （一）“某某”客船大副和二副。大副盲目追越、错误选择航路、了望疏忽并操作不当，违背了《中华人民共和国内河安全管理条例》第十五条第一款及《中华人民共和国内河避碰规则》第十一条第一款和第二十二条的规定，是导致事故发生的主要责任人。二副协助了望不力，亦对事故发生负有责任。 （二）“某某”客船船长。事故水域为桥区水域，应为船长监航、引航河段，但船长黄某某未主动进入驾驶室监航，对事故的发生负有一定责任。（三）重庆市某某旅游船有限公司。公司在安全管理体系运行期间，未严格执行体系文件的要求，对船员的培训考核及汛期安全管理措施落实不到位，对事故的发生负有管理责任。建议对该公司进行附加审核，并继续停业整顿，是否复航视附加审核结果决定。 十、事故教训及建议 （一）加强法规培训，提高船员安全意识。船公司要加强对船员的安全法规培训，确保船员遵守雾航和特殊航段的有关航行规定，提高船员安全意识，使船员牢固树立“安全第一”的观念，增强责任感。 （二）注重技能培训，提高驾引水平。船公司要加大对船员的安全生产技能培训，特别是不能放松对水上从业资历长的船员的继续培训和再教育，确保船舶正确选择航路，保持正规了望，驾引人员要掌握航道水文、气象及航行通（警）告等安全信息，不断提高船员理论和实际操作水平。 （三）严格安全体系运行，落实安全措施。船公司要严格公司内部管理和船舶管理，严格按照安全管理体系文件运行，将安全责任明确到各级管理人员，落实到船舶和船员。
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