阅读下面的文字，完成下列各题“滑一刀”是酒城有名的外科大夫，“滑一刀”的大名叫滑儿。滑儿出身贫寒，儿时家境极差。父母辛苦工作，勉强维持个不饿肚子。母亲操劳过度，在滑儿五岁的时候，得了重症。因无钱医治，只得在家硬挺着。母亲临终前，捧着滑儿的小手，放在嘴边轻轻地亲着，说：“孩子，长大了当医生，给老百姓治病。”又对滑儿的父亲说：“再苦再难，也要供滑儿上学读书。”父亲外出打工，把滑儿托付给堂兄。父亲愿意做最苦最累最脏的活儿，只要工钱给得高。滑儿上学后，聪颖勤奋，成绩一直在学校里拔尖儿。考大学时，滑儿的成绩可以上最好的学校，可他却填报了一所医学院。他忘不了母亲临终前那期待的眼神，他也知道，如果当年家里有钱，母亲是可以去医院做手术的。滑儿大学毕业，成绩优异，保送做了全国著名医学教授魏征的研究生。毕业后，滑儿放弃了考博和留在京城任教的机会，申请回到了阔别多年的酒城。滑儿被分配在酒城医院。虽然滑儿是院里唯一的硕士生，但在论资排辈的医院里，滑儿只被分配去做些割阑尾之类的杂耍手术。滑儿对什么样的小手术都极端认真负责，对患者温暖有加，从不接受病人的吃请和红包。滑儿参加工作第二年，出了一个事。当时省里的一位副省长到酒城农村视察工作，结果在崎岖的小路上发生了车祸，人被送到酒城医院时已昏迷不醒。病情危急，加之伤者的特殊身份，医院没人敢做主处置。院长只得向市急救中心求援，可无论是把病人送去还是等专家来，都有近两个小时的路程。滑儿是当班医生，查了病人的情况后果断地说必须立即手术，否则半小时后就来不及了。看到周围疑虑的眼光，滑儿自信地说，手术我来做，一切后果我来负责。结果滑儿的手术做得很成功，从市里赶到的专家都啧啧称奇。病人也很快康复，临行前拉着滑儿的手说：“我看你就是名副其实的滑一刀啊！”“滑一刀”的名号很快传遍了酒城的沟沟坎坎。酒城有了“滑一刀”，来找“滑一刀”看病的人越来越多。再重再难的病，只要让“滑一刀”划上一刀就能刀到病除，即使“滑一刀”划过一刀没能留住患者，患者家属也都无怨无悔，“滑一刀”每天都被手术挤得满满当当。有几次市里省里要调“滑一刀”，酒城人都排起长队阻拦，患者当街跪倒一片，声泪俱下。“滑一刀”也就留下了。“滑一刀”的手术越做越多，越做名声越大，传说也越来越神奇，就连省城的和外省的病人也慕名而至。“滑一刀”的导师魏征专程到酒城来调研。魏征教授调阅了大量的病历，越看眉头锁得越深。傍晚，已经是副院长的“滑一刀”陪着导师在河边散步，看着沉默不语的导师，“滑一刀”说：“我知道老师不愉快的原因，有些手术是不需要做的，采取保守治疗的方案也会达到相同的目的。”魏征看了“滑一刀”一眼，缓缓地说：“你只顾自己痛快地划一刀，可这一刀带给一些患者原本不必要的痛苦和负担，你就心安理得？”“滑一刀”叹了口气，说：“老师，我何尝不知道这个道理，可我手中刀子的名气已经远远大于科学的道理了。”第二天，魏征和“滑一刀”一起查房，对一位从外省来的病人家属详细说明了病情和治疗建议，说做手术意义不大，采取保守治疗更妥当些。没想到病人家属齐刷刷跪在“滑一刀”跟前，痛哭哀求，只要“滑一刀”给做了手术，什么后果他们都认了，不然就跪着不起来。魏征看着这场面，无奈地摇摇头。没过几年，“滑一刀”的父亲患了顽疾。“滑一刀”向父亲说明了病情，建议采取保守疗法。父亲说：“滑儿，爹知道你说得在理。只是，你要是不给爹划上一刀，你就会背上不忠不孝的名声。爹不怕死，爹怕毁了你一世的名声啊。就算做做样子，你也得给爹划上一刀啊。”“滑一刀”给父亲做手术时，手竟第一次发抖，虽然只是拉开一刀就又缝合上了。“滑一刀”处理完父亲的后事，递交了辞职报告。没人知道他去了哪里，酒城留下的只有他手术刀的传奇故事。刘建超《滑一刀》小题1:请简要概括小话主人公“滑一刀”的性格特点。（4分）
小题2:“滑一刀”成功救治副省长后名气越来越大，请列举四个情节说明。（4分）
小题3:文章最后一段有何妙处？（6分）
小题4:媒体频频报道，现在许多大医院“专家号一票难求”，许多患者到医院看病“非专家不看，哪怕只是感冒咳嗽之类的小问题”；而文中 “滑一刀”却不得不做一些不该做的手术。请结合全文，谈谈你对这两种现象所产生的原因的理解。（8分）
跟谁学学生版:genshuixue_student精品好课等你领在线咨询下载客户端关注微信公众号
搜索你想学的科目、老师试试搜索吉安
跟谁学学生版:genshuixue_student精品好课等你领在线咨询下载客户端关注微信公众号&&&分类：阅读下面的文字，完成下列各题“滑一刀”是酒城有名的外科大夫，“滑一刀”的大名叫滑儿。滑儿出身贫寒，儿时家境极差。父母辛苦工作，勉强维持个不饿肚子。母亲操劳过度，在滑儿五岁的时候，得了重症。因无钱医治，只得在家硬挺着。母亲临终前，捧着滑儿的小手，放在嘴边轻轻地亲着，说：“孩子，长大了当医生，给老百姓治病。”又对滑儿的父亲说：“再苦再难，也要供滑儿上学读书。”父亲外出打工，把滑儿托付给堂兄。父亲愿意做最苦最累最脏的活儿，只要工钱给得高。滑儿上学后，聪颖勤奋，成绩一直在学校里拔尖儿。考大学时，滑儿的成绩可以上最好的学校，可他却填报了一所医学院。他忘不了母亲临终前那期待的眼神，他也知道，如果当年家里有钱，母亲是可以去医院做手术的。滑儿大学毕业，成绩优异，保送做了全国著名医学教授魏征的研究生。毕业后，滑儿放弃了考博和留在京城任教的机会，申请回到了阔别多年的酒城。滑儿被分配在酒城医院。虽然滑儿是院里唯一的硕士生，但在论资排辈的医院里，滑儿只被分配去做些割阑尾之类的杂耍手术。滑儿对什么样的小手术都极端认真负责，对患者温暖有加，从不接受病人的吃请和红包。滑儿参加工作第二年，出了一个事。当时省里的一位副省长到酒城农村视察工作，结果在崎岖的小路上发生了车祸，人被送到酒城医院时已昏迷不醒。病情危急，加之伤者的特殊身份，医院没人敢做主处置。院长只得向市急救中心求援，可无论是把病人送去还是等专家来，都有近两个小时的路程。滑儿是当班医生，查了病人的情况后果断地说必须立即手术，否则半小时后就来不及了。看到周围疑虑的眼光，滑儿自信地说，手术我来做，一切后果我来负责。结果滑儿的手术做得很成功，从市里赶到的专家都啧啧称奇。病人也很快康复，临行前拉着滑儿的手说：“我看你就是名副其实的滑一刀啊！”“滑一刀”的名号很快传遍了酒城的沟沟坎坎。酒城有了“滑一刀”，来找“滑一刀”看病的人越来越多。再重再难的病，只要让“滑一刀”划上一刀就能刀到病除，即使“滑一刀”划过一刀没能留住患者，患者家属也都无怨无悔，“滑一刀”每天都被手术挤得满满当当。有几次市里省里要调“滑一刀”，酒城人都排起长队阻拦，患者当街跪倒一片，声泪俱下。“滑一刀”也就留下了。“滑一刀”的手术越做越多，越做名声越大，传说也越来越神奇，就连省城的和外省的病人也慕名而至。“滑一刀”的导师魏征专程到酒城来调研。魏征教授调阅了大量的病历，越看眉头锁得越深。傍晚，已经是副院长的“滑一刀”陪着导师在河边散步，看着沉默不语的导师，“滑一刀”说：“我知道老师不愉快的原因，有些手术是不需要做的，采取保守治疗的方案也会达到相同的目的。”魏征看了“滑一刀”一眼，缓缓地说：“你只顾自己痛快地划一刀，可这一刀带给一些患者原本不必要的痛苦和负担，你就心安理得？”“滑一刀”叹了口气，说：“老师，我何尝不知道这个道理，可我手中刀子的名气已经远远大于科学的道理了。”第二天，魏征和“滑一刀”一起查房，对一位从外省来的病人家属详细说明了病情和治疗建议，说做手术意义不大，采取保守治疗更妥当些。没想到病人家属齐刷刷跪在“滑一刀”跟前，痛哭哀求，只要“滑一刀”给做了手术，什么后果他们都认了，不然就跪着不起来。魏征看着这场面，无奈地摇摇头。没过几年，“滑一刀”的父亲患了顽疾。“滑一刀”向父亲说明了病情，建议采取保守疗法。父亲说：“滑儿，爹知道你说得在理。只是，你要是不给爹划上一刀，你就会背上不忠不孝的名声。爹不怕死，爹怕毁了你一世的名声啊。就算做做样子，你也得给爹划上一刀啊。”“滑一刀”给父亲做手术时，手竟第一次发抖，虽然只是拉开一刀就又缝合上了。“滑一刀”处理完父亲的后事，递交了辞职报告。没人知道他去了哪里，酒城留下的只有他手术刀的传奇故事。刘建超《滑一刀》小题1:请简要概括小话主人公“滑一刀”的性格特点。（4分）
小题2:“滑一刀”成功救治副省长后名气越来越大，请列举四个情节说明。（4分）
小题3:文章最后一段有何妙处？（6分）
小题4:媒体频频报道，现在许多大医院“专家号一票难求”，许多患者到医院看病“非专家不看，哪怕只是感冒咳嗽之类的小问题”；而文中 “滑一刀”却不得不做一些不该做的手术。请结合全文，谈谈你对这两种现象所产生的原因的理解。（8分）
阅读下面的文字，完成下列各题“滑一刀”是酒城有名的外科大夫，“滑一刀”的大名叫滑儿。滑儿出身贫寒，儿时家境极差。父母辛苦工作，勉强维持个不饿肚子。母亲操劳过度，在滑儿五岁的时候，得了重症。因无钱医治，只得在家硬挺着。母亲临终前，捧着滑儿的小手，放在嘴边轻轻地亲着，说：“孩子，长大了当医生，给老百姓治病。”又对滑儿的父亲说：“再苦再难，也要供滑儿上学读书。”父亲外出打工，把滑儿托付给堂兄。父亲愿意做最苦最累最脏的活儿，只要工钱给得高。滑儿上学后，聪颖勤奋，成绩一直在学校里拔尖儿。考大学时，滑儿的成绩可以上最好的学校，可他却填报了一所医学院。他忘不了母亲临终前那期待的眼神，他也知道，如果当年家里有钱，母亲是可以去医院做手术的。滑儿大学毕业，成绩优异，保送做了全国著名医学教授魏征的研究生。毕业后，滑儿放弃了考博和留在京城任教的机会，申请回到了阔别多年的酒城。滑儿被分配在酒城医院。虽然滑儿是院里唯一的硕士生，但在论资排辈的医院里，滑儿只被分配去做些割阑尾之类的杂耍手术。滑儿对什么样的小手术都极端认真负责，对患者温暖有加，从不接受病人的吃请和红包。滑儿参加工作第二年，出了一个事。当时省里的一位副省长到酒城农村视察工作，结果在崎岖的小路上发生了车祸，人被送到酒城医院时已昏迷不醒。病情危急，加之伤者的特殊身份，医院没人敢做主处置。院长只得向市急救中心求援，可无论是把病人送去还是等专家来，都有近两个小时的路程。滑儿是当班医生，查了病人的情况后果断地说必须立即手术，否则半小时后就来不及了。看到周围疑虑的眼光，滑儿自信地说，手术我来做，一切后果我来负责。结果滑儿的手术做得很成功，从市里赶到的专家都啧啧称奇。病人也很快康复，临行前拉着滑儿的手说：“我看你就是名副其实的滑一刀啊！”“滑一刀”的名号很快传遍了酒城的沟沟坎坎。酒城有了“滑一刀”，来找“滑一刀”看病的人越来越多。再重再难的病，只要让“滑一刀”划上一刀就能刀到病除，即使“滑一刀”划过一刀没能留住患者，患者家属也都无怨无悔，“滑一刀”每天都被手术挤得满满当当。有几次市里省里要调“滑一刀”，酒城人都排起长队阻拦，患者当街跪倒一片，声泪俱下。“滑一刀”也就留下了。“滑一刀”的手术越做越多，越做名声越大，传说也越来越神奇，就连省城的和外省的病人也慕名而至。“滑一刀”的导师魏征专程到酒城来调研。魏征教授调阅了大量的病历，越看眉头锁得越深。傍晚，已经是副院长的“滑一刀”陪着导师在河边散步，看着沉默不语的导师，“滑一刀”说：“我知道老师不愉快的原因，有些手术是不需要做的，采取保守治疗的方案也会达到相同的目的。”魏征看了“滑一刀”一眼，缓缓地说：“你只顾自己痛快地划一刀，可这一刀带给一些患者原本不必要的痛苦和负担，你就心安理得？”“滑一刀”叹了口气，说：“老师，我何尝不知道这个道理，可我手中刀子的名气已经远远大于科学的道理了。”第二天，魏征和“滑一刀”一起查房，对一位从外省来的病人家属详细说明了病情和治疗建议，说做手术意义不大，采取保守治疗更妥当些。没想到病人家属齐刷刷跪在“滑一刀”跟前，痛哭哀求，只要“滑一刀”给做了手术，什么后果他们都认了，不然就跪着不起来。魏征看着这场面，无奈地摇摇头。没过几年，“滑一刀”的父亲患了顽疾。“滑一刀”向父亲说明了病情，建议采取保守疗法。父亲说：“滑儿，爹知道你说得在理。只是，你要是不给爹划上一刀，你就会背上不忠不孝的名声。爹不怕死，爹怕毁了你一世的名声啊。就算做做样子，你也得给爹划上一刀啊。”“滑一刀”给父亲做手术时，手竟第一次发抖，虽然只是拉开一刀就又缝合上了。“滑一刀”处理完父亲的后事，递交了辞职报告。没人知道他去了哪里，酒城留下的只有他手术刀的传奇故事。刘建超《滑一刀》小题1:请简要概括小话主人公“滑一刀”的性格特点。（4分）
小题2:“滑一刀”成功救治副省长后名气越来越大，请列举四个情节说明。（4分）
小题3:文章最后一段有何妙处？（6分）
小题4:媒体频频报道，现在许多大医院“专家号一票难求”，许多患者到医院看病“非专家不看，哪怕只是感冒咳嗽之类的小问题”；而文中 “滑一刀”却不得不做一些不该做的手术。请结合全文，谈谈你对这两种现象所产生的原因的理解。（8分）
科目:最佳答案小题1:聪颖勤奋，认真负责，果断自信，热情正直（2分）立志学医，造福乡里，尊重科学，勇于反思。（（2分）小题1:1 找滑一刀看病的人越来越多。（1分）2 市里省里要调滑一刀走，酒城人民排队阻拦。（1分）3 省城的和外省的病人慕名而至。（1分）4 惊动了导师魏征专程前来调研。（1分）小题1:情节上：使故事情节完整，滑一刀不知所终，让故事充满传奇色彩，令人回味无穷。（2分）人物上：滑一刀的离去，暗示了他勇于反思的理性精神，丰富了人物形象。（2分）主题上：尾段简洁含蓄，名医滑一刀的辞职，可以引起人们对这种不正常的医疗现象的反思，从而深化文章主题。（2分）小题1:1 （从医生角度）医疗水平低下，引发人们的不信任感，转而迷信专家。副省长车祸病危，人命危殆之时，医院却无人敢于主刀，只会等专家到来，说明我国基层医院医疗水平不高，人们不敢把性命托付给普通医生，只能相信专家，哪怕只是感冒咳嗽。（4分）2 （从患者角度）盲目崇拜专家，缺乏科学（理性）精神。某些病例勿需手术，保守治疗更好，但患者家属跪倒在地，但求专家一刀，一刀划过，死而无怨，说明当前有些患者及其家属缺乏基本的科学常识，无知盲目，一味迷信专家，以至于感冒咳嗽，也非专家不看。（4分）选择其它角度，有理有据者也可以酌情给分。解析
知识点:&&基础试题拔高试题热门知识点最新试题
关注我们官方微信关于跟谁学服务支持帮助中心普外医生成长之路 - 普外科讨论版 - 爱爱医医学论坛
查看: 8288|回复: 12
普外医生成长之路
马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
才可以下载或查看，没有帐号？
在DXY论坛看到的非常适合年轻医生的经验，转到爱爱医大家一起分享!好东西嘛，一定与网友分享！
以下内容为一本书的草稿，内容均为网友编写，部分已经在DXY论坛发帖，现用一个故事的脉络希望将其串起来，看看大家的反响如何？
希望大家多提宝贵意见！
先介绍一下本书的主人公：
1．邱秋，男，26岁。研究生毕业，参加住院医师培训。
2．张教授，男，42岁。普外科副教授，带教老师。
本书的脉络，是小邱跟随张教授逐步成长为一个合格的普外科主治医师的故事。现在就让我们和小邱一起感受成长的痛苦和快乐吧！
小邱终于从研究生毕业，看着胸卡上写的“普外科邱秋”，心里非常激动，总算等到这么一天了，从小小邱就立志做一名优秀的外科医生，这是迈向梦想的第一步，一定要把握机会。
都说不能打无准备之仗，所以在进科室之前，小邱已经做了充分的准备，比如说局部解剖，手术步骤等，无不了然于心，需要做的就是把见到的和知道或是背的东西相印证。
张教授是个看起来很严肃的人，是个非著名开刀匠，他本人也是对手术相当得狂热，这一点得到所有学生的爱戴。
“既然进了临床，选择了普外这条路，就要竭尽全力的学习，思考。”张教授看着一帮青春的面孔说道。
“请您相信我们。”小邱说到。
“我不会要你们背什么手术步骤，也不会问基本的解剖，这些都应该是你们在研究生期间就要完成的内容和基本的功课，我的任务是教会你们各个手术的关键技巧。”
“好的”小邱等着第一课的来临。
第一课阑尾切除术
阑尾看起来是个入门的基本手术，在很多人眼里，这是个小手术，而正是这些大家都认为是小手术的手术，一旦有了问题，更难得到大家特别是家属的认同。
“我的师傅告诉我，不能完美地做右半结肠就不能说阑尾切除过关了。”张教授说道。“所以千万不可对阑尾炎等闲视之。”
在做阑尾切除时，需要记住以下几点：
1、 即使术前已经明确诊断，麻醉成功后依然再次腹部查体，有超过一半的病例可以触及异常，即可进一步确诊，又可指示阑尾位置。
2、如果触及肿块，以麦氏点为中心，肿块位于外下方多为阑尾与髂窝腹膜形成脓肿，约5*7大小，开腹注意保护。正上方及内下方多为大网膜包裹，约3*6大小，切除阑尾后注意处理大网膜残腔。外上方多为腹膜后或后位阑尾，除切口适当上移外，术中注意将盲肠向内翻转（勿向上），便于处理。内上方多为阑尾脓肿位于回肠末段系膜下，肿块常巨大。内侧方向多为阑尾与后腹膜粘连，易合并盆腔脓肿。
3、切口选择，宁上勿下，但须注意，超过麦氏点上方2厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而是两膜夹一肉。
麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范，简单方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。
4、切口大小，因人而定，切记给自己留有余地，术中延长切口不是光彩的事情。切口长度不应随意，应该为缝合提前规划，例如3厘米切口缝两针正好，如果2.5厘米也得两针，白白增加手术难度。3.5厘米两针就缝不上了，三针又显多余。
5、开腹：遵循微创原则，切口不仅要小，切口各层的损伤也要小，外小里大是表面文章，是假微创。切开皮肤后，血管钳撑开切口中心，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜，切开提起腹外斜肌腱膜，再向两侧切开皮下组织，切开长度与切口相应。这样可以最大限度减少皮下间隙，维持组织原貌。即使特别肥胖病人，一个半人（三只手）开腹也很容易（注：为了最大限度发挥资源作用，个别情况会表明实际需要几只手，只有在手术中起完整作用的才算一只手）。
切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙，开可以无张力悬吊腹膜，保护切口。对可能化脓的病人，应将纱布角置于腹膜外，以便清除溢出脓液，切开后立即将纱布填入切口内，在纱布外切开剩余腹膜。切勿为了收集脓液而至切口污染。
6、探查：如果腹腔内见脓液，应先清理脓液，按照手术完成前清理腹腔标准。否则，就会看到不断外溢的脓液影响视野、污染切口，或者一根沾满脓液的手指或阑尾进出切口。
7、寻找阑尾：最简单的方法是伸进一根手指5秒钟之内找到阑尾，但需要丰富的经验。比较常用的方法是沿着结肠带寻找，大家非常熟，不多说。就说如何找到盲肠。很多年轻朋友开腹后发现，到处都是小肠，根本没有空间找盲肠。介绍两种方法：一、内线：提出切口下一段小肠，手指顺其系膜后直达近系膜根部，然后右拐，如果不被阑尾阻挡，多可提出回盲部。二、外线：提起外侧腹膜，顺外侧腹膜向内提，直达盲肠。类似提起疝囊底部。
8、残端处理： 首先，残端包埋并非必须，对于充血水肿增厚的盲肠，最好选择不包埋。如有精益求精者强烈要求包埋，可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层，此时残端可轻松压入浆肌层下，间断缝合浆肌层即可。包埋最常使用荷包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一针，然后右上、左上、左下，这样全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。打结前左手先将荷包线提起，既便于显露，又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内，（推荐前半部分主刀一人完成），交给助手压住，收紧荷包即可。对于盲肠较软，但依然无法包埋者，应注意是否阑尾切除不全，好像没人能在阑尾上包埋残端。
9、盆腔脓液清除： 吸引及冲洗可清除部分积脓，但脓苔无法清除，仍需纱布清理。如何将纱布送达盆腔，又不会伤及肠管，最好采用滚动进入法。先将纱布一角送入髂窝，然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧，此时注意要将纱布整体向内轻推，推出空间，然后纱布可继续前进，最后，后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底。
10、出血处理： 常见出血部位一：腹壁肌肉。当分离肌肉超过3厘米时，就会损伤到肌肉内上行血管，此时只要拉钩不松，钳夹电凝即可。二、系膜撕裂。提紧系膜后缝扎，别试其它方法。三、残腔出血，多为大网膜出血，可提出切除。如为腹膜出血，可压迫后放置引流。
11、阑尾脓肿： 为了安全起见，阑尾脓肿最好保守治疗，如果非要做手术，请注意，只有中末段坏疽或穿孔者才会形成脓肿，此时由于阑尾腔已经减压，阑尾根部一般完好无损，可从阑尾根部入手。
普外医生成长之路
“小邱，你会做疝手术么？”张教授问道
“呵呵，那个么，当然会啦，不就是教科书上写的那几种手术方式么？”邱秋兴奋地答道“这个是普通外科医生的基本功哦，最简单的手术啦～～～”
张教授正色道：“小邱啊，你千万不要这样认为，疝绝对不是你看起来的小手术，它发病率很高，而且正因为大家都像你这样认为是小手术，不仅存在不少误区，甚至有不少错误。”
人类对于疝的认识是解剖学及相关材料的发展史，我先跟你罗列一下：
公元前1552年，最早有关疝的论述出现于《Egyptian Papyrus ofEbers》。
公元129-199年，疝的概念是由古罗马时代的Galen医生提出。
公元131-201年，最早的疝手术由Celsus描述。
公元年，AstleyCooper描述了Cooper韧带，并认识到腹横筋膜，指出其是防止疝形成的最后一道屏障。
公元1814年，Hesselbach发现并命名了直疝三角（Hesselbach三角）
公元1823年，法国巴黎大学Bogros在血管外科硕士论文中提出“腹膜前间隙”，后称Bogros间隙。
公元1858年,瑞典解剖学家Retzius提出Retzius间隙。
公元1876年，英国爱丁堡的ThomasAnnandale第一个提出了腹膜外修补的概念。
公元1887年,意大利临床外科主席EdoardoBassinni描述了Bassini手术。
公元1954年,加拿大Edward Earle Shouldice医生提出Shouldice手术。
公元1957年, 法国医生Henri Fruchaud()提出耻骨肌孔概念（Myopectineal
Orifice，MPO）。
公元年，Nyhus首次使用合成海绵进行了腹膜外修补术并做了重大改进。
公元1962年，聚丙烯补片应用于疝修补。
公元1975年，法国医生Stoppa使用涤纶布行巨大网片加强内脏囊手术(giant
prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS),即Stoppa手术。
公元1984年，Lichtenstein创造了“无张力疝成型术”的新概念。
公元1987年，Lichtenstein手术定型。
公元1991年，Arregui首次报道了TAPP。
公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了IPOM。
公元1993年，Phillips、Mckernan及Law各自实施了TEP。
公元1999年，美国医生Kugel在Stoppa手术的基础上加以改进，描述了Kugel术式。
公元1999年，美国医生Gilbert描述了PHS手术。
“张教授，还真不知道一个小小的疝，我们人类还做了这么多的努力和工作。”小邱抓了抓头道。
“那么，你知道腹股沟管的解剖么？”张教授一笑道。
“我再也不说我知道了，还是您说吧，张教授”小邱也笑了。
我们一直很熟悉腹股沟区前面的解剖，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外” （W.J.LYTLE，1945），但随着近年来我国腹膜前修补方式和腹腔镜疝修补术的兴起，我们又必须掌握腹股沟区后面的腹膜前解剖。这就构成了一个前后的“立体解剖”。这种立体解剖对于我们了解疝是很有必要和帮助的。在临床实践中，熟悉腹股沟区的立体解剖对于完成高质量的手术是有着关键作用的。有鉴于此，我将腹股沟区的解剖归纳为“12345”。
“1”指1条精索或子宫圆韧带（女性）。
“2”指2条韧带，分别是腹股沟韧带（后面是髂耻束）和耻骨梳韧带（Cooper韧带）。
“3”指3个区域，分别是肌耻骨孔(或腹股沟盒)、危险三角和疼痛三角。
“4”指4个解剖层面，从前向后分别是①腹外斜肌和腹股沟韧带、②腹内斜肌和弓状下缘、③腹横筋膜和④腹膜。这里面包含还有两个很重要的间隙，腹股沟盒（Inguinalbox）和腹膜前间隙（(preperitoneal space）。
“5”指5条腹股沟区的神经，分别是髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经和股神经。
“12345”概念并没有涵盖腹股沟区的所有解剖元素（当然这些解剖元素也是由相互交织的），只是将目前影响手术效果的重要因素基本上包括进来。所以希望对年轻医师的腹股沟疝的解剖认识有所帮助。从而对手术规范化的推进有一定帮助。同时需要指出的是，我们在手术中看到的解剖是“活”的，是有着较多变异的。
（1）精索（spermatic cord）
精索包括输精管、生殖股神经、蔓状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。
（2）内环（internalring）
内环是腹横筋膜上的卵圆形裂隙。位于腹壁下动脉的外侧，精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔。内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜。精索内筋膜、睾丸、精索（包括输精管、生殖股神经、蔓状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。
（3）腹股沟韧带（inguinalligment, poupart ligment）和髂耻束（iliopubic tract，Thomsonligment）
腹股沟韧带是由腹外斜肌腱膜在髂前上棘至耻骨结节间向后上方反折形成，其内侧的部分纤维向下后方反折，形成腔隙韧带（又名陷窝韧带，Gimbernat韧带）。腹外斜肌腱膜在外环口又分为上方的内侧脚和下方的外侧脚，而外侧脚分出部分纤维（反转韧带），向内上反折，经耻骨结节表面和内侧角的后方，与腹白线相附着，参与腹直肌前鞘的构成。反转韧带及附近的腹直肌前鞘是我们固定补片的重要结构（而不是固定在耻骨结节的骨膜上！）。
髂耻束由Hesselbach 曾在1814年予以叙述，于1836年由 Thomson作了详细描写，故髂耻束又称为Thomson韧带。髂耻束是腹横筋膜增厚的部分，起于髂前上棘，止于耻骨上支。通常在开放式前进路手术中较难看到，在开放式后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，尤其是直疝更为明显。
腹股沟韧带和髂耻束的关系“只是位置非常接近而已”。
（4）耻骨梳韧带（pectineal ligament, 又称Cooperligament）
耻骨梳韧带在解剖上是有争议的，但是我们在临床上可以理解是腔隙韧带(陷窝韧带)在耻骨梳的延续,覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真正意义上的韧带。是用于固定补片的主要结构,但固定时要小心走行于其上的死亡冠血管。
（5）腹股沟盒（inguinal box）和肌耻骨孔（MyopectinealOrifice）
通常把腹外斜肌下的腹股沟管里一个封闭的解剖间隙即腱膜下间隙,称为“腹股沟盒”。国外测定值平均结果为:从髂前上棘到耻骨结节为12cm，内环到耻骨结节为5cm，腹外斜肌腱膜在腹直肌前鞘的插入处到腹股沟韧带倾斜缘的凹面端为5cm。其研究报告表明这个间隙的大小和形状没有很大的个体差异,正是基于这种原因,设计一种定型补片,使之适用于所有原发性疝修补成为可能。在Lichtenstein术式中，Amid建议补片的大小8×15cm（原来5×10cm）。这个尺寸文献报道不一。我们国人的这个大小较欧美人要小一些，但至少也要6×11cm大小的补片。
肌耻骨孔由法国医师Fruchaud在1957年提出的。人体的腹股沟部位有一个薄弱区域,其内界为腹直肌外缘,外界为髂腰肌,上界为腹横肌和腹内斜肌,下界为骨盆的骨性边缘,这个区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内无肌层结构,抵挡腹腔内压力的只有腹横筋膜,当腹横筋膜薄弱时就会发生腹股沟疝。
肌耻骨孔概念的提出为腹膜前修补疝提供了可靠的理论和解剖依据。
图2-1 腹股沟区肌耻骨孔示意图（Myopectineal Orifice，MPO）
（5）危险三角（又称Doomtriangle ）
1991年由Spaw提出。是指在输精管和精索血管之间，其中有髂外动、静脉通过。值得指出的是这个三角平面的角度是多变的，是因人而异的，在做腔镜疝手术时要注意。
（6）疼痛三角（pain triangle）
疼痛三角位于精索血管的外侧、髂耻束的下方。有腰丛神经的分支（生殖股神经的生殖支和股支、股神经、股外侧皮神经）穿过。比较容易损伤的是股外侧皮神经和生殖股神经的股支。所以不能在该区域内钉合补片!
（7）腹横筋膜（transversalis fascia）的再认识
腹横筋膜的解剖非常诡异，我们对它很熟悉但同时知之不多。目前认为包绕腹膜的一个有广泛连续性的筋膜：腹横筋膜在腹股沟区较增厚，紧贴于联合肌腱、腹横肌腱膜、腹股沟韧带的深面与之形成较坚强的腹股沟管后壁，覆盖了腹横肌腱膜弓与腹股沟韧带之间的裂隙。
腹横筋膜在内环处呈漏斗状包围精索，形成精索内筋膜。如发育不良或退性形变，腹膜由漏斗口向外突出，是造成腹股沟斜疝的重要因素。
有些文献将腹横筋膜分为两层进行描述，我认为是不妥当的。其实是和腹膜前间隙分为两层搞混淆了。在手术中，特别是在TEP过程中，我们发现腹膜前间隙分后两层：前层（浅层）：紧贴腹横肌及其腱膜的深面，富含脂肪，腹壁下动静脉从此通过，又称腹膜下筋膜。所有的操作都在该层后方进行。后层（深层）：由不规则增厚的纤维组织组成，易于和腹膜分离，又称为腹膜前筋膜，术中需要进行一定的分离。我们操作的层面应该放在浅层和腹膜之间，这也是我们放腹膜前补片的地方。
有鉴于此，为了统一开腹式腹膜前疝修补和腔镜腹膜前修补的认识和说法，有利于术式的描述。我建议把腹横筋膜分为“三层”，1.透明筋膜层，其实是半透明的。最致密，起主要加强作用。在腹股沟区增厚，甚至局部加强为髂耻束、凹间韧带、直疝的假疝囊等；2.腹膜前脂肪层（原腹横筋膜浅层），分布很不均匀，在脐韧带处几无，在髂血管前、内侧陷凹、外侧陷凹处最多。含有丰富的毛细血管网。腹壁下动静脉走行其中。在腹股沟疝的发病机制中，往往以“脂肪瘤”的形式存在。3.网状纤维层（原腹横筋膜深层，有些作者称之为脐膀胱前筋膜）最薄的一层，为纤维结缔组织，几无血管，与腹膜结合松散，在腔镜充气后很明显。是腹膜前理想的操作层。
当然，也有很多学者把腹横筋膜分为两层，认为前面所说的第二层腹膜前脂肪层因为质地太软且不连续而不能自成一层。但我认为，鉴于腹膜前脂肪层在手术中有着定位的重要意义，还是着重强调的好。
（8）髂腹下神经（iliohypogastric nerve）
髂腹下神经在髂前上棘内前方约2.5cm处穿过腹内斜肌，向内下方走行于腹外斜肌深面，然后在外环上方约2.5cm处穿过腹外斜肌腱膜，离开腹股沟管。
（9）髂腹股沟神经（ilioinguinal nerve）
髂腹股沟神经较髂腹下神经细，在其外下方，几乎与之平行，在腹股沟中与精索伴行，然后出外环，分布于阴囊或大阴唇。
（10）生殖股神经（genitofemoral nerve）
生殖股神经来自腰丛（L1-2神经），进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支。股支进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引起股三角区的感觉过敏。生殖支：穿过腹股沟管，在精索的后外侧穿出，分布于睾提肌和阴囊肉膜，提供提睾肌、阴囊和大腿内侧感觉的神经支配。损伤会引起射精障碍、射精疼痛感。
（11）股外侧皮神经（lateral femoral cutaneousnerve）
股外侧皮神经来自腰丛（L2-3神经），在髂耻束的下方通过髂肌的前面，提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配，位置较表浅，较其他神经相比最容易损伤。
（12）股神经（femoralnerve）
股神经是腰丛最大的分支，主要支配大腿前方皮肤和伸肌。位于比较深的平面，通常不易损伤。但是要小心其细小分支的损伤！
（13）Retzius间隙、Bogros间隙和间隙分割韧带（intervalligament）
Retzius间隙由瑞典解剖学家Retzius提出,指的是耻骨膀胱间隙。它位于正中线, 前方有腹直肌、腹横筋膜和耻骨, 后面是膀胱。这个间隙上至脐平面, 下至盆底肌, 外至腹壁下动脉,主要为疏松的结缔组织和脂肪, 基本为无血管区域。
Bogros间隙可以看作是Retzius间隙在外侧的延续,它位于腹壁下动脉的外侧,在下腹部两侧各有一个这样的间隙。此间隙最早由Bogros提出,后来由Nyhus将这一概念引入LIHR中。这个间隙内有一些重要的血管和神经,操作上必须小心谨慎。
值得一提的是，在Retzius间隙和Bogros间隙之间，有相当一部分病人是有分隔的，在TEP手术中特别明显，表现为一层薄层较韧的韧带，我称之为“间隙分割韧带”（应该不是凹间韧带，凹间韧带在腹壁下动静脉的前方，和髂耻束是一个层面）。必须用剪刀予以剪断，使得两个间隙得以贯通。
普外医生成长之路
“小邱，这样说明解剖，你有没有了解得多一点？”张教授问道。
“太好了，张教授，你能不能再讲讲手术方式和技巧呢，这是我最想知道的。”小邱嘿嘿笑道。
“好的！”张教授说道。
可能Bassini是我国医学生最了解的手术方式了，此术式在国内曾经风靡一时，到现在还在很多内地和边远地区占据着很多的份额。我们首先介绍的就是这个著名的手术。
（一）Bassini术式
Edoardo Bassini（）是那个时代意大利最伟大的临床外科医生，担任了意大利第1、2、7、9、10届临床外科主席。EdoardoBassini在22岁时获得了医学博士学位，同年参加了解放和统一意大利的***运动。1884年，Bassini第一次对腹股沟斜疝的患者实施新的手术方式。1889年，Bassini发表了关于腹股沟疝的论著。结果显示：在报道的262例病例中，有90%以上的病例的随访超过了4年半，并且只有7例复发，复发率为2.6%。这比当时其他报道的复发率低5倍，住院日减少到13-14天，并且术后患者无需再佩带疝带。1890年，Bassini手术在德国公布以后，很快传遍了意大利乃至全世界。1932年，其学生Attilio Catterina出版了《Bassini手术》的解剖学图谱。在1934年，这本书被翻译成英文。直到20世纪60年代，Bassini技术和其改良术术式一直统治着意大利甚至全世界。
图4-1&&经典Bassini手术（引自疝外科学第五版）
（二）Shouldice术式
虽然Shouldice在我国的普及率很低，远远不及Bassini术式。但是在欧洲，尤其加拿大，Shouldice术式是取代Bassini术式的。Read在1987年撰文中写道：“Shouldice 修补术是古老的Bassini手术在现在的复苏”。2009年第4期《Hernia》杂志上刊出《欧洲成人腹股沟疝的治疗指南》，“就传统的张力修补技术而言， Shouldice法是最理想的方法（Level1A），长期随访观察结果提示Shouldice、 Bassini和Marcy术后复发率分别是15%, 33% and 34%。”所以很有必要来隆重介绍Shouldice手术。Shouldice修补术也被称为Canadian修补术或Bassini-Shouldice修补术，我们国人也称之为“加拿大疝修补手术”。
Shouldice术式由E.E.Shouldice 于1944年报道，于1952年定型，并沿用至今。在加拿大Shouldice医院250 000例腹股沟疝的累积复发率，原始疝为0.5%，复发疝为1.5%。这个结果甚至可以和目前占主流的补片无张力手术的结果相媲美。
2.手术步骤：
Shouldice术式一般采用局麻麻醉，术后早期下床活动，术后住院日为2-3天。
Shouldice术式要求用两根不锈钢缝线(32或34号)重建腹股沟管的后壁。但是我国大都没有此种不锈钢缝线，我们可以用1-0或2-0的prolene线来代替。每根线需要缝合两层。
图4-2& &示Shouldice第一层缝合示意图
第一层缝合：第一根线从近耻骨外侧处缝合髂耻束。但不能缝耻骨骨膜，此层应包括腹横筋膜、腹直肌外侧缘、腹横肌和腹内斜肌等全厚层的腹壁，打结后用长线端继续缝合至内环处，当缝合到从耻骨至内环的一半时，由于腹直肌外侧缘逐渐远离，以后不缝合此层。接近内环时、用此线带住提睾肌的一端、并与对侧缝合，以形成新的内环口。
图4-3& &示Shouldice第二层缝合示意图
第二层缝合：继续使用此线再往回缝，应将腹横肌腱膜弓的游离缘．及对侧的腹股沟韧带缝上，直至耻骨结节处与自身的另一端线打结。
图4-4& &示Shouldice第三层缝合示意图
第三层缝合：另一根线从内环口内侧开始，缝合腹内斜肌和膜横肌，并与对侧的腹外斜肌腱膜外侧缘缝合。这样就在腹股沟韧带的附近形成一个“人工腹股沟韧带”。此缝线继续缝合至耻骨嵴。
图4-5& &示Shouldice第四层缝合示意图
第四层缝合：继续使用此线然后返折缝向内环。在内环处，将缝线的两端打结。在耻骨嵴附近，利用腹外斜肌外侧瓣的内2cm部分，覆盖在腹股沟管后壁的内侧端．这样就可以形成另一个“人工腹股沟韧带”。
这样每一根缝线各缝合一层，实际上是减轻前一层缝合的张力。
& & 将精索放回原解剖位置，腹外斜肌腱膜用一根可吸收缝线进行缝合。
& & 手术后，病人即可站立并步行回病房。
& & 术后让患者卧床4小时，以使使术前药物消退。这时可鼓励患者行走。患者可每天行轻度的体育锻炼，于术后48～72小时出院。
图4-6& &示Shouldice完成示意图 可以清楚的看到有4层缝合重建的腹股沟后壁。(来自 Principles and Management of AbdominalWall Hernias)，我们可以看到Shouldice术式和Bassinni术式的不同在于腹股沟管后壁的重建。Bassini术式采用的是间断缝合，而Shouldice术式采用的往返连续缝合（4次）。
3．手术要点：
①熟悉的解剖和清晰的术中显露。
②要用不可吸收线，进行往返连续缝合，而不是间断缝合。
③疝囊的高位游离很重要，这里指的疝囊一定要和疝环周围的腹横筋膜已经和提睾肌的粘连分开，让疝囊自行回缩，“消失”在腹膜前间隙。
4.我对Shouldice手术的一点粗浅体会：
①Shouldice手术是一种低张力手术。理由：1.用连续缝合代替间断缝合。2.用下一层的连续缝合来减张上一层缝合。这是Shouldice手术后疼痛比Bassini手术轻的一个主要原因。
②Shouldice手术的核心不单单是加强腹横筋膜，而是用四层连续缝合重建了肌性内环和坚实的“腹股沟韧带”。通过四层缝合，将腹股沟管后壁的薄弱的无肌性区域变成了强有力的（重叠的）有肌性区域。并且通过四层连续缝合，使得腹股沟管的位置升高。这些因素使得Shouldice手术的复发率大大低于Bassini手术。
（三）Lichtenstein术式
我国的疝手术中有很大比重是平片无张力手术，但很难说全部都是Lichtenstein手术，因为很多医生把一张10×15cm的聚丙烯补片剪成4片甚至8片来分别使用，这样用来修补的补片就缩小成了5×7.5cm甚至3.75×5cm。这么小的补片覆盖在缺损处，只能起到一个“桥接”的作用，而不是onlay的作用。可是目前所有的补片都不可能术后不收缩，也不可能只靠缝线和边缘与人体组织进行很好的融合。 这样做手术的结局往往是补片和新的疝囊一起复发。这种错误的手术的根源还是源于我们医生的“想当然”。鉴于此，介绍规范的Lichtenstein手术就很有必要了。
Lichtenstein 于1984年在普遍常规使用补片的时代，创造了“无张力疝修补术（tention free）”的新概念。以其名字命名的“Lichtenstein”手术于1987年定型，被誉为疝发展史的第二个里程碑。其后，Parviz K.Amid进行了大力推广和不断改进。
Lichtenstein手术是在局麻下进行的，操作简便易学，修补效果确定。自1984年以来，Lichtenstein手术已经发展了16年，已经有大宗病例对此手术进行评估和其他术式的对比，其复发率为1%或更低，其修补效果得到了全球外科医生的广泛认同。
Kawji等人在1999年有一项对比研究发表在Hernia杂志上，结果显示手术后疼痛和手术后镇痛药使用最少的是局麻下Lichtenstein手术，依次而下的是：全麻下Lichtenstein手术、腹腔镜修补术、Shouldice修补术和开放腹膜前修补术。
2.Lichtenstein术式规范的手术步骤：
①局麻或连续硬膜外麻醉，最好是局麻。
②取从耻骨结节开始外延切口，长约5～6cm。切口方向要沿Langer线。切开皮肤、Camper筋膜及Scarp筋膜直到腹外斜肌腱膜，暴露外环。注意切口偏内侧腹壁下浅静脉通过，该静脉相对较粗，要结扎或确切电灼，否则术后切口出易渗血。
③自外环上方沿腹外斜肌腱膜纤维方向剪开腹外斜肌腱膜，直至内环上方，打开腹股沟管，注意保护下面的神经。
④分离腹外斜肌腱膜上、下两叶，上叶要充分游离至距腹股沟底3cm，下叶分离到腹股沟韧带返折。此时需要辨认出髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经的生殖支的位置，使以后手术过程中不结扎、切断或缝扎神经的辨认，以防术后疼痛或手术区神经支配区皮肤无感觉。
⑤游离精索。应该先游离精索再分离疝囊，有利于保护精索的完整。为了清晰的解剖层面，宜在腹股沟管中下靠近耻骨结节处开始游离，用钝性加锐性结合方法游离到内环处，使腹股沟管后壁完全暴露。分离精索和疝囊时，范围要充分，要轻柔，勿暴力。
⑥游离疝囊：为了尽量保护提睾肌的完整，最好纵性分离提睾肌，紧内环处可适当沿精索环形分离（注意，不是环形切断），注意不要损伤神经。找到疝囊，如为直疝，则精索游离后见直疝三角处有疝囊突出。游离疝囊到内环处，如果疝囊不大，可不打开疝囊，则完全游离，如果疝囊大则需打开疝囊（在腹股沟管中点为宜），远端彻底止血后留于原处不作处理。
⑦修补：我国患者通常体格较小，我们测量的国人耻骨结节外上缘到髂前上棘的长度平均为11cm，所以6x11cm补片也刚好够用，但最好是7×15cm（国外通常8×16cm）。 因为根据Amid的报道，术后单丝聚丙烯补片有约20％的收缩，补片太小术后收缩时达不到真正的无张力，同时还容易造成疝的复发。
将补片内缘修剪成圆弧状，用不可吸收的单股缝线（如prolene）将补片的圆角缝合在耻骨上的腹直肌鞘，覆盖面须超过耻骨结节约1～1.5cm，连续缝合补片的下缘于腹股沟韧带，一般缝3～4针，至于内环附近。然后在补片的尾断剪开至内环处，一般上端占2/3, 下端占1/3，把尾端上叶的下缘于下叶的下缘缝合于腹股沟韧带，重建一个新内环。这个燕尾交叉就犹如正常的腹横筋膜悬吊。注意不要使内环太紧或太松，太紧精索缺血，太松容易复发，一般以可以轻松通过中号血管钳为宜。
然后用可吸收线间断缝合两针，将补片上缘固定于腹直肌鞘水平至内环口内侧缘处。在精索外侧，将补片的尾端塞入腹外斜肌腱膜下，无需缝合。外侧多余的补片需剪掉，但要超过内环至少5cm。
要注意的是在内环口的外上侧方是不建议缝合固定的（国内很多医生习惯这里缝合两针），一是不必要，这两针不缝合，不会导致网片的移位。二是可能把髂腹股沟神经裹入缝合内。髂腹股沟神经腹内斜肌走形段较隐匿，缝合该处容易损伤，导致术后慢性疼痛，而不是考虑何种成分的网片。
⑧缝合腹外斜肌腱膜，重建皮下环，依次缝合皮下组织、皮肤。在这里，建议将皮下的Scarpa筋膜和Camper筋膜分开缝合，对缓解术后早期的腹壁僵硬很有好处。
图4-7 示Lichtenstein术补片的内侧角与耻骨要重叠1～1.5cm（引自疝外科学第五版）
图4-8 示Lichtenstein术精索位于已剪开补片的两片尾叶之间（引自疝外科学第五版）
图4-9 示Lichtenstein术两片尾叶的下缘缝合在腹股沟韧带上，由补片组成新内环（引自疝外科学第五版）
（四）Rutkow术式
1.网塞手术的简史
1974年，Lichtenstein 雪茄样网塞，仅用于股疝和小直疝。
1992年，Gilbert 伞样网塞，拓展到了腹股沟斜疝。
1993年，Robin-Rutkow 成型网塞，这也是目前我们常见的类型，以巴德公司生产的为代表。
&&我们可以看出，网塞并不是一开始就是我们所熟悉的“花瓣型”成型网塞。可以说，网塞的发展史也是我们对腹股沟疝的认识的发展史。
2.Rutkow术式的手术理念和手术步骤
在我国2001年前后，绝大多数医生对网塞的手术甚为推崇，称之为“当今无张力疝修补手术的最佳术式”。 随着网塞手术逐渐出现的一些问题，近年来网塞手术大有被淘汰之势。但是冷静的看这个问题，特别是从力学的角度，Rukow术式是相当有合理性的。
特别要指出的是，由Rutkow本人报道的3071例原发性疝修补术中，术后随访平均5年，仅有23例（0.75%）复发。其中20例在手术2年内复发，3例于术后第3年复发。
目前，我国很多医生对腹膜前修补非常热衷，大有抛弃网塞手术的趋势。可是我们要清醒认识到，腹膜前修补有其不好的一面，而网塞手术也有其好的一面。网塞的修补理念还是很好的。网塞所呈现的并发症大部分是由于所用的聚丙烯网片材质的问题。我相信随着网塞材质的不断改善，手术细节的不断完善，Rutkow手术还有第二个春天。所以，我们切不可因噎废食。我们所要做的恰恰是不断的规范我们的手术操作，掌握好手术适应症。
图4-10& &示腹膜前补片受压，补片受压均匀
图4-11& &示腹横筋膜前补片受压，缺损处补片受压力度最大
图4-12&&是标准网塞补片受压，锥形设计的网塞不断堵住了缺损，并且可以将一部分压力分散到前片
图4-13&&示UPP网塞补片受压，缺损处的网塞有75%的可吸收成分，并且网塞的面积更大，可以将网塞的受压更多的传递分散到前片。
3.对Rutkow手术的评价。
优点是：使用方便安全，效果确切，学习曲线短，手术时间短，局麻下很可行。缺点是：网塞的皱缩、皱缩后局部组织的硬化、网塞的移位以及对临近组织的侵蚀、术后慢性疼痛等。
我们应该看到上面所述的缺点虽然是客观存在的，但是这么缺点的产生大部分原因和网塞的材质有关系。一旦将网塞的材质和加工工艺进行改良，Rutkow手术必定再次勃勃生机。
4. Rutkow手术的要点。
Rutkow的手术步骤大家很熟悉了。①分离精索后，高位游离疝囊，回纳或缝合疝囊。②将网塞置入内环口，并周围固定。③置入前片，并缝合固定前片。这里要提出的是Rutkow手术的复发往往发生在耻骨上这个区域。所以大家在固定前片时一定要将前片超过耻骨结节1～1.5cm，并牢固缝合在腹直肌前鞘和腹股沟韧带上。
（五）Millikan术式
Millikan术式可以看做是Rukow术式的改良之一，其原理更符合网塞的理念。 Millikan术式需要建立一个小的腹膜前间隙，以容纳花瓣网塞的外瓣可展开部分。要指出的是Millikan术式所用的是Bard公司的PerFix& Plug 网塞产品系列，其外瓣可以充分的展平。
Millikan网塞应该称之为“伞状网片”更合适，以区别于Bard伞状网塞（又叫Gilbert网塞）。
图4-14& &网塞置入后，外瓣将展平在腹膜前间隙
（六）UPP术式
1. 2006年，在聚丙烯伞状网塞的基础上，强生公司推出了ULTRAPRO Plug（UPP）。这种新型网塞同样也包括两部分，前片和网塞。前片就是超普网片，大小为7.5×11.5cm，可以吸收50%。网塞部分分为Rim、Body和Anchor，其中Anchor的大小可以分为3cm、4cm和5cm三则型号，可以吸收75%。
图4-15 示UPP补片（爱惜康公司）
UPP术式的手术过程大体与Rutkow相同，只是多了个建立腹膜前间隙的步骤。你要根据患者内环口缺损的大小选择合适大小的网塞，然后建立一个略大于网塞Anchor的腹膜前间隙，将网塞置入内环缺损，Anchor平铺于腹膜前。另外，UPP的前片比较大，手术时不要太多的修剪，你可以再加做一个标准的Lichtenstein手术。
UPP也可以像原来的网塞一样使用，将网塞部分折叠后直接置入缺损，缝合固定。这在修补股疝和小的复发疝时非常有用。
UPP补片即保持和拓展了网塞的优点，同时又最大程度的避免了网塞的缺点。因此，这种补片的应用前景还是不错的。但同时要指出的是UPP的性质还是网塞，是改良的网塞，不是完全的腹膜前修补。
（七）Stoppa 术式
Stoppa手术是由Rene Stoppa在1972年首先阐述的一种治疗复杂腹股沟疝的成型术式，通过脐下正中切口或Pfannenstiel切口经腹膜前入路放置一个巨大的聚酯网片。因为Stoppa术式的侵袭性较大，近年来已经逐渐少用。但是目前我们常用的开发式腹膜前修补和腹腔镜腹膜前修补的理念和依据均来自于Stoppa手术。腹膜前入路修补的理念最早来自于Annandale（1876年），其后Tait（1883年）、Chentle（1920年）、Henry（1936年）都阐述过腹膜前修补术，但并没有引起大家的兴趣，直到Nyhus（1959年到1995年）才使得腹膜前修补引起世界范围内的关注和兴趣。
①切口：Stoppa手术一般采用脐下正中切口或横切弧形的Pfannenstiel切口。
②修补网片：是由聚酯材料（Dacron）制成的Mersilene网片，网片剪成“∧”型，网片的宽带要求比髂前上棘连线少2cm，高度为脐耻连线的长度。一般取24cm×18cm，我们国人的要小些，一般为20cm×14cm。
图4-16&&示解剖和放射测量后的膀胱前筋膜后的腹膜前间隙的平面投射示意图（来自Principles and Management of Abdominal Wall Hernias）
图4-17&&原版用于患者的∧型补片的中位大小（24cm×18cm）。
标记点的数字表示放入补片的的顺序。（来自Principlesand Management of Abdominal Wall Hernias）
③腹膜前间隙的游离和建立。和我们目前在腹腔镜下建立没有太大的差别，少了视野，多了手感而已。
④补片的植入：如此大的补片，进行植入时是需要技巧的。Stoppa推荐用8把长弯钳夹住补片的边缘，依次植入腹膜前间隙。补片是不需要固定的。
⑤目前针对Stoppa的改良有很多，但获得Stoppa医生本人认可的很少，一个是切口改为Pfannenstiel切口，另一个是单侧Stoppa手术，即单侧GPRVS（giant prosthetic reinforcement of thevisceral sac），由George Wantz在1996年确立的。同时明确批评了将网片剪孔的所谓改进，指出要维持精索鞘的完整性，以防止网片和髂外血管的直接接触以形成瘢痕。
⑥Stoppa手术不是一种万能的手术，但它是治疗疑难病例的有效方法。
（八）PHS/UHS术式
PHS（Prolene Hernia System）术式1998年由美国医生Gilbert确立， UHS（Ultropro Hernia System）只是PHS在补片材料上的升级，补片由原来的聚丙烯材料部分改成超普材料，同时前片由原来的4×10cm加大为6×12cm。PHS术式的特点是“双重保护”，即同时提供腹膜前修补和肌前修补。
让我们先回顾一下Gilbert医生的发展史，以便于我们更好的理解PHS术式。
1962年—1976年，做改良的Bassini手术，原发性疝的复发率近15%。
1976年—1984年，做Shouldice手术，原发性疝的复发率0.3%。
1984年—1998年，做Prolene伞形补片加平片（斜疝），Shouldice手术+腹横筋膜下置入Prolene平片（直疝）。
1998年至今，做PHS术，从1998年到2002年，无复发。& &
有趣的是，Gilbert曾经于1987年、1990年和1993年三次向爱惜康公司建议将伞形网塞和补片设计成一个一体化的装置，均遭拒绝。直到1997年，因为其他公司开始开发腹膜前修补的网片，爱惜康公司才追悔莫及，决定从事开发PHS。所以3-DP和PHS是有着相同的起源的。当时开发PHS的初衷是结合以前几代技术的特点，最大程度的消除外科医生所担心的“补片移动”问题，这是当时开发PHS的初衷。
另外，要明确一点的是，Gilbert术式不是指PHS或UHS术，Gilbert术式有I、II、III、IV四个术式，其确定时间都在PHS或UHS术之前。
2. Gilbert术式有3个技术要点：
①颈肩技术②腹膜前间隙③精索盆壁化（parietalization）
其基本操作步骤：
①在腹外斜肌深面分离出间隙以容纳上片，向外侧分离以确保上片平整展开。
②在腹股沟管后壁被打开后，通过肉眼观察确定腹膜外“黄色”脂肪层和库珀韧带来确定你已经在腹膜前间隙。
③接下来，用食指从中间向周围钝性分离以建立腹膜前间隙。
④用海绵镊子夹住上片及连接部。
⑤将疝装置充分置入缺损处，并用镊子或手指展开下片。
⑥缝合固定上片： A. 耻骨结节处（必须），B.缝至弓状下缘中点处，C. 腹股沟韧带。在上片剪开切口以使精索通过。缝合关闭上片切口。这里要指出的是，上片还是要适当缝合的，至少要4针，否则双重保护就失去了意义。
3.正确建立腹膜前间隙的8点建议：
要轻松准确的完成PHS术，建立一个正确的腹膜前间隙时至关重要的。我将自己从临床实践中总结的体会归纳如下：
①正确的颈肩。
我们切开颈肩的目的只有一个，就是顺利的进入腹膜前间隙。直疝疝囊周围结构简单，环形切开疝囊前面的腹横筋膜透明层即可，要提醒的是，切开的环径不要太大，否则缝合腹横筋膜时有张力。腹壁下动静脉对于斜疝疝囊的内侧颈肩有着“标识”作用。斜疝疝囊位于精索的内上象限，在显露腹壁下动静脉后，帖着腹壁下动脉的外侧（即内环的内侧缘）切开腹横筋膜透明层，然后用Allis钳提起腹壁下动静脉以保护，这时不要急于塞入纱布分离腹膜前间隙。然后纵向分开提睾肌和精索内筋膜，分出疝囊，在疝囊的下方向内进行精索盆壁化，这里的腹膜和输精管之间很少有脂肪，粘连比较紧凑，腹膜透明且薄，这时往往需要在直视下分离腹膜，将输精管游离出5-6cm，这时所处的层次就是我们所说的腹膜前脂肪和腹膜之间的腹膜前间隙，然后向内下继续分离，很快可以到Cooper韧带，这样就可以将腹膜前脂肪也盆壁化，留在前面，补片的下片也可以顺利的放在脂肪后。
要指出的是腹膜前的补片在PHS手术和TEP手术的层次理论上是一致的，就是要放在腹横筋膜第二层（腹膜前脂肪）和腹膜之间。但是在实际操作中，PHS时补片的下片常常放在腹膜前脂肪前。这是由于开发式腹膜前后入路手术和腹膜前脂肪分布不均匀的特点造成的。
②精索的（盆）壁化（parietalization）
精索的壁化最早是由Stoppa于1984年提出，指出没有必要剪开补片让精索通过。我国翻译过来为“精索腹壁化”，这个名字近年来也随着腹膜前修补的普及而被人熟知。在腔镜下手术时，医生可以很直观的体会精索腹壁化。但是在开放式腹膜前修补术，如PHS和Kugel手术时，精索腹壁化有时会让一些对此不甚理解的医生做出一些错误的认识和操作，如提起精索或输精管，在其下方游离腹膜前间隙，然后试图把补片下片放在输精管的前方，等等。有鉴于此，我建议还是把parietalization翻译成“壁化”，甚至“盆壁化”更为精确和妥帖些，毕竟输精管的走行绝大部分是靠近盆壁的（当然盆壁也是腹壁的一部分）。
精索的壁化的实质就是把输精管及睾丸动静脉和位于其前方的疝囊（腹膜）分开来，还是把输精管及睾丸动静脉放在它们原本在的位置，输精管及睾丸动静脉原本就已经“壁化”。
③纱布推和填塞的作用。
湿粗网孔纱布可以推开腹膜前间隙疏松的粘连，同时向下压迫分开的腹膜和止血作用，为下一步的直视下分离提供良好的显露。
④食（示）指的分离和测量。
我们的食指前2节约4-5cm，因人而异，可以帮助我们大致测量所建立的腹膜前间隙的大小。
⑤眼睛的直视下分离。
这一点非常重要！ 我非常质疑有些医生宣称只用纱布和手指就可以建立满意的腹膜前间隙。因为在腹膜前间隙分离过程中，特别是在输精管后面、脐外侧韧带附近有些结缔组织连接是很难分离的，有时必须用剪刀和电刀才可以切断。
如果腹膜分离不到位，如图4-15，网片的下片其实是放在返折的腹膜之间，随着患者的站立，腹腔内容物会进入网片下片的前面，这样下片就被挤压成网塞状，失去了腹膜前修补的意义。
图4-18 正确的PHS置入图& && && && && && && && && &图4-19&&错误的PHS置入图
红色示补片，绿色示腹膜& && && && && && && && && &&&红色示补片，绿色示腹膜
⑥适度大的腹膜前间隙（要略大于10×10cm）。Gilbert医生本人在疝外科学（第5版）中写道：“腹膜前间隙的直径不必超过下层补片10cm的直径，只要让10×10cm的纱布完全填入腹膜前间隙，就足以让下层补片展平”。可是这句话很让人费解。我前面的图显示的很清楚，下层补片的展平是要在腹膜和腹壁之间展平，而不能在腹膜间展平。所以我建议大家要建立一个适度大的间隙，用你的食指去测量，要分开一个略大于10×10cm的腹膜前间隙。但是不能太大，一是没有必要，二是太大的间隙容易让下片“漂移”。
⑦避免下片的“横向皱折”。
疝装置的下片是180°的平片，而平卧的患者的腹膜前是有角度的，类似于一个“漏斗”。把一个平片放入一个漏斗，为了适应漏斗，平片必然发生一个“纵向皱折”。所以，你不要试图去抹平这样一个纵向皱折。患者站立时，平片为了适应角度变大的漏斗，也会将纵向皱折展开，所以我们鼓励病人早下床。但是我们一定要避免因腹膜前间隙建立的太小而产生的“横向皱折”，这样就失去了下片的耻骨肌孔的覆盖作用，容易造成疝的复发。
⑧不要刻意去分离脂肪。
& & 理论上，应该分开脂肪层，进入腹横筋膜的第三层，把补片的下片置放于脂肪的后面。但在临床实践中，尤其是直疝，病人的腹膜前脂肪很多，要想直接分开脂肪有时很困难。不妨把部分脂肪往下压，先建立腹膜前间隙，在建立腹膜前间隙过程中，再寻找正确的层次。
（九）Kugel术式
1. 标准Kugel腹股沟疝修补术是美国Kugel医师1994年在腹膜前途径修补腹股沟疝理念下结合腹腔镜技术的微创等特点而首创的。由于具有小切口、无张力、免缝合及微损伤等特点，所以被誉为腹股沟疝修补领域的微创手术!
2. 手术步骤：
在髂前上棘和耻骨结节的连线中点，作一个斜/横切口，1/3位于该中点下方，2/3位于该中点上方，切口长3～5cm。
切口的主要目的就是要显露内环口上方的腹横筋膜，
②显露腹横筋膜
& & 依次切开Camper筋膜和Scarpa筋膜后，沿纤维走向切开腹外斜肌腱膜（无需至外环口），钝性分离腹内斜肌、腹横肌至腹直肌外缘，显露腹横筋膜，沿腹壁下动脉走行纵行打开腹横筋膜。
③回纳疝囊和建立腹膜前间隙
这是最重要的步骤。 通过钝性分离进入腹膜前间隙，向头侧推开腹横筋膜和腹膜外脂肪，可看到腹膜，将腹膜轻轻往下压，腹膜前间隙就开始显露出来了。采用Trendelenburg体位（头高脚低位）有助于手术操纵。组织的分离应从内侧开始，通过手指的分离，你很容易摸到Cooper韧带，然后向外上方分离，在转向外下方，可以摸到输精管。将疝囊周围予以分离，将其拖回，如果疝囊太大，宜横断后近端结扎或缝扎。要建立的腹膜前间隙呈现一个椭圆形纵轴，只需比补片稍大即可。但是一定要分离到位。下方要超过Cooper韧带2cm，内侧要超过耻骨结节1.5cm，外侧到髂前上棘，上面要超过弓状下缘3cm。
④置入补片
& & 最常用的补片是8cm×12cm，如果仍不能覆盖缺损，可选11cm×14cm。将补片用示指卷曲后，沿着Cooper韧带方向，先置入内侧一半，直至触及耻骨结节，然后再置入外侧一半。补片位于腹膜和输精管之间，注意展平补片，勿折叠。关闭缝合腹横筋膜。可以选择在关闭腹横筋膜时，将补片中间与腹横筋膜固定一针。
⑤逐层关闭
3．Kugel手术能重建整个腹股沟区，有效防御斜疝、直疝及股疝的发生。因此其也符合目前腹股沟区全面防御机制的观点。Kugel医生报道，1994年至1999年，在手术早期，有5例复发。1999年至2002年，未见复发。总复发率0.55%。
4. 但是，Kugel手术要求医生对腹膜前解剖的熟悉更甚于PHS，学习曲线更长。同时对于较大的腹股沟疝，其手术操作难度更大。另外，Kugel术式目前所用的补片为双层聚丙烯结构。在我们已经进入轻质网片的时代，双层聚丙烯更加不适合目前的发展。我们期待轻质网片的Kugel补片。
图4-20& &Kugel补片（引自疝外科学，第5版）
A：外围“裙带”； B：单丝弹力条； C：横向裂口；D：组织固定孔和V型切口
图4-21&&Kugel手术示意图（引自疝外科学，第5版）
（十）腹腔镜TEP/TAPP术式
腹腔镜疝修补术（laparoscopicinguinal hernia repair，LIHR）在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominalpreperitoneal prosthetic,TAPP)。公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术（intraperitonealonlay mesh,IPOM）。公元1993年， Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。
2. 腹腔镜疝修补术出现的意义
①腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小，并且争议的内容发生了变化。原来争议的内容是“用腹腔镜设备作疝手术有没有必要？”，而现在争议的内容更多是“腹腔镜疝修补术和开腹疝修补术相比，哪个更好？”。越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。
②腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。 因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外”（W. J. LYTLE，1945）。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术，大家可以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个清晰直观的且正确的认识。即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术，这种对腹膜前解剖的认识，对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。也就是说，一个疝外科医生可以不会做腹腔镜疝修补术，但他一定要有腔镜的视野！
③当然，我们也应该看到腹腔镜疝修补术不是万能的，它并不能解决所有的疝的问题。并且它的费用较昂贵，医生的学习曲线较长、需要使用腹腔镜设备。
④腹腔镜疝修补术对于双侧疝、复发疝、复杂疝有着独特的优势。 2009年欧洲疝学会公布的《欧洲成人腹股沟疝的治疗指南》中对于原发性双侧疝和前入路复发疝首先推荐腹腔镜疝修补术，并且指出TEP优于TAPP。
目前，国内外也出现了机器人做TAPP的报道，除了费用昂贵外，机器人手术彰显了很多优势，如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等。
3.TAPP的手术步骤：
①戳孔位置：
& & 一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。
②腹膜的切开：
进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。
③疝囊的分离：
斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分“壁化”或“盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。
直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。
股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。
④腹膜前间隙的分离:
腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保证能植入10cm×15cm的补片。
⑤补片的平铺和固定:
通常选用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。
⑥腹膜的关闭:
可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。
4.TEP的手术步骤：
①戳孔位置：
有多种选择，可以向前述的TAPP的戳孔一样，也可以在脐下的下腹正中线上等分三个孔。这几种方式各有优缺点。
图4-22 单侧TAPP trocar 置图& && && && &图4-23 双侧TAPP trocar 置图
图4-24 TEP trocar 置图（中间位）&&图4-25TEP trocar 置图（中侧位）
②进入并建立腹膜前间隙：
& & 在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个12mm的皮肤横切口，要稍偏一些。分开皮下脂肪，显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向切口，在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。纵向分开腹直肌，显露腹直肌后鞘。沿着后鞘置入去掉内芯的10mm戳卡。用30度镜直视镜推，直至显示正确的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和显示出Cooper韧带。然后在直视下分别置入第二、三个戳卡。
③疝囊的分离：同TAPP。
④腹膜前间隙的分离:同TAPP。
⑤补片的平铺和固定:同TAPP。
⑥放气，撤出戳卡，手术结束。
5.腹腔镜疝修补术的几个手术技巧：
①一定要进入正确的手术层面。
如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪和腹膜之间（如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层次应为“腹横筋膜浅层和腹膜之间”）。因为腹膜前的毛细血管网和腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前脂肪层。
如果你的层次太浅，你会感到在脂肪中寻找层次，视野下出渗血较大，“祖国山河一片红”，甚至把腹壁下动静脉游离在下面，极易误伤。
如果你的层次深了，势必损伤腹膜，引起漏气，腹膜上抬，你的操作空间缩小，有时被迫中转，改做TAPP。
②固定补片时不是钉子越多越好。
& & 很多刚开始做TAPP的医生唯恐补片固定的不好而造成补片移位和疝复发，所以就拼命用钉枪固定，甚至在疼痛三角区域进行钉合。目前我们常用的钉枪也有两种，一种是强生公司的EMS，还有一种是泰科公司的螺旋钉。都是不可吸收的钛金属材料。要将一张平片的固定不移位，理论上一枚钉就可以了。考虑到腹膜前间隙是有一个比较复杂弯曲的，只有一枚钉合的补片可能不会移位，但是有可能旋转和折叠，也会造成补片的覆盖不全和疝的复发。所以至少要有三枚钉，一枚钉在Cooper韧带上，确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两枚钉在内环口上方2～3cm处腹壁筋肉层，来固定补片的上方，确保补片不会发生旋转和大范围的折叠。而在临床实践中，我们往往要根据患者的情况（特别是直疝）钉合3～5枚钉子。TAPP时往往需要5枚钉子，3枚在补片上部的左、中、右，2枚在Cooper韧带上。TEP一般3枚钉子就够了。
③腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。
& & 虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔，但是我们要知道，为了建立腹膜前间隙，术中的游离范围远大于开发式手术。这就更要求我们在游离时不要追求更大的范围，分离要轻柔，避免不必要的损伤。一定要寻找正确的层次，妥善处理疝囊，尽量缩小损伤。
④要更正“腹腔镜疝修补术”一定优于开放式疝修补术的错误观点。
从目前各国的大型RCT研究报告中，腹腔镜疝修补术的整体优势不一定比开放式疝修补术大。只是在术后疼痛、异物感和腹壁顺应性中占了一定优势。同时，腹腔镜疝修补术对于双侧疝和复发疝有着独特的优势。
但是腹腔镜手术给了我们清晰而放大的视野，让我们对腹膜前解剖有了很直观的观察，这对我们进一步理解疝和做好开发式疝手术有着莫大的帮助。
⑤做TEP时，要小心分离“间隙分割韧带”。
& & 在腹腔镜疝修补术中，让医生感到最纠结的可能就是分离和拖回疝囊了。其实大家还忽略了另一个纠结的地方——“间隙分割韧带”，特别是做TEP。我们在开发式手术中很难去看到和体会间隙分割韧带。但是在TEP手术时，间隙分割韧带的出现率还是很高的，特别是小于40岁的年轻患者中。间隙分割韧带在镜下呈现为很致密的膜性结构，走行往往位于Reitzus间隙和Borgros间隙的交界处，有时会拐弯横行到髂前上棘处。间隙分割韧带的分离往往要用剪刀，钝性分离很难，并且间隙分割韧带下缘和腹膜粘连融合，分离过低会造成腹膜的破裂和漏气。
⑥分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直。
在TAPP中，我们往往要用钉枪固定补片，这个问题还不突出。但是在TEP中，我们对于小于4cm的缺损的补片往往不固定，这就要求我们在建立腹膜前间隙时一定要“细致”，因为过大的间隙可能造成术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。所以，我们在建立腹膜间隙时，最好将腹膜返折线做的“平直”，同时不要把腹膜前间隙做的过大，二是要稍微小于我们已经修剪好的补片，待补片置入后，再将腹膜返折线稍作分离，和腹前壁一起将补片“卡”在中间。
普外医生成长之路
“太好了，张教授现在我们对疝的手术方式有了很清楚的了解了，那么面对病人的时候，我们又该如何选择手术方式呢？”小邱问道
“This is a good question！”张教授笑道，“对于不同的人群有不同的选择方法，而且我国和别的国家的选择方式也略有不同。
对于小于18岁的青少年患者，多是先天性的腹股沟斜疝患者，考虑到大部分患者的发育完善的可能，所以目前并不主张无张力修补，还是推荐Bassinni手术和shouldice手术。
对于18岁到55岁的青、中年患者，疝的情况比较复杂，有先天性的，也有后天性的，腹横筋膜的完整和强度也是不一而足的。所以更要因人而异。
对于55岁以上的老年患者，直疝的发病率高了起来，腹股沟管后壁大多不完整，腹横筋膜也大多薄弱。所以手术的主要选择是加强腹股沟管、替代腹横筋膜的腹膜前修补。
1.jpg (45.68 KB, 下载次数: 0)
18:57 上传
图 4-26示我国的腹股沟疝术式选择图& &
n-TEP代表不固定式TEP， s-TEP代表悬吊式TEP（来自并修改 李健文文献）
欧洲疝学会（Europe Hernia Society, EHS）在2009年公布了《欧洲成人腹股沟疝的治疗指南》。其中对于疝术式的选择做了较详尽的描述。供大家参考。
2.JPG (84.97 KB, 下载次数: 0)
18:57 上传
图4-27 示2009年欧洲疝学会推荐的腹股沟疝术式选择图
普外医生成长之路
（住院医师该做什么？）
小邱最近是又高兴又苦恼，高兴的是手术机会多了，提高很快，但是相应的事物也增加很多。感觉有些不堪重负了，即使每天忙到晚上11点多，还是很多事情没有忙完一样。甚至创下了一个记录----凌晨1点半和家属手术前签字！
某天，小邱挠着凌乱的头发，向张教授求教：“张教授，您好，我现在觉得好累，手术想上，事情又太多，每天忙的心都是乱的，学习效果也大幅下降，您教教我该怎么办？”
张教授道：“其实每个住院医师都会遇到同样的问题，只是有些人会总结，有些人只是盲目的忙，这是盲而非忙啊！给你看一个小故事吧~~”
【某教授有12张床，两个下级医生，赵和方。】
某夜10点，赵童鞋还在笔耕----写病程，方童鞋坐在一旁愉快地听歌、看文献~~~
赵童鞋有些崩溃了，这是为神马？？咱们两个人管的病人一样多，你怎么老是感觉没事做一样？而我如此之勤奋，仍是忙不完，苍天啊~~~~
方童鞋放下文献，悠然一笑：你想知道这是为神马，这就开始开窍了，你知道你在护理部的点击率很高吗？
赵童鞋道，我擦，我也觉得很奇怪，她们每天要叫我好多遍，特别是交班以后，不是这个事就是那个事，难道是本童鞋特别地玉树临风，帅得惊动了护理部？
方童鞋哈哈一笑，你帅则帅矣，但她们点击你不能说明你帅，只说明你做的事情老是有屁股要她们搽，或者是文字上的问题，你酱紫做，不仅让自己的效率低，也增加了很多护士的工作量，你就是再帅，也改变不了她们讨厌你的事实！！
赵童鞋眼光黯淡了，难道我就这么笨？好歹也是高分考研的神人啊，为神马一进临床，感觉就差人一等呢？
方童鞋拍了一下赵童鞋的肩膀，你别急，让我来跟你分解一下，因为你做事没有ABC！
ABC？这是啥东东，不就是做事么？赵童鞋颇不理解。
“A是重要且急切的事；B是急切的事；C是重要的事；D是不太急也不太重要的事。不仅事情要分，同一件事情下也有不同。”
“哦~~那你能否具体说明一下呢？”
方童鞋问赵童鞋道：你说说看，咱们作为一个住院医生，每天的日常工作有哪些？
“这个我当然知道了，手术，换药，开医嘱，办出入院，术前谈话，值班或者跟班等等”
“是啊，那你觉得每次交班后，最先做什么？就是在你的心里，什么是A，什么是B”
赵医生更加迷茫了，我都是按顺序去做的啊~~~
方童鞋道：“如果现在有个患者要抢救，同时有患者要办出院，你该先做神马？”
赵：“我擦，这还用问吗？当然是抢救了~~~~”
方：“那么说，抢救是A，办出院是B 了？”
赵：“和抢救比起来，办出院连C都谈不上。”
方：“你看看，在你心里其实是有优先级的，只是你没有运用到日常工作中，我再问问你，你办出院要多长时间？”
赵：“这个嘛，大约要20分钟左右”
方：“算算时间，你8点交班，8点20左右可以办完一个出院，那么两个人呢？就到8点40，还不算换药，开医嘱的时间，换句话说，你到9点多能上手术已经很不错了”
赵：“那是自然的，如果没有出院啥的。我9点可以洗手上台了”
方：“好的，我们现在把日常工作分类，A 抢救，其实这些机会不是很多。上手术，要在主刀上台之前消毒铺巾。 B办出院，因为患者一旦被告知了要出院，就非常急切，你回想一下，有多少次病人家属跟着你问 什么时候可以办手续出院？”
赵：“如果出院的就一个还好，多的话就灰常烦躁了，他们老在后面催”
方：“那么办出院算马上要做的，还有换药呢？”
赵：“哎~~~~当时就是觉得一个男人理当做外科，没想到这么多的杂事？有时一天换好多药，啊，这个换药应该是D类的吧”
方：“这个也要区分，一种是常规换药，晚点关系不大；你换过一天换几次的药吧，伤口渗液很厉害的，你一旦晚了，家属就在后面催个不停，病人也很难受。还有写病历，这个属于啥？”
赵童鞋抓了抓头，应该算C吧，现在的病历抓得实在是紧啊，一个不小心弄个丙级病历就糟糕了~~
方：“9494，但有些病程不需要马上写，有些就需要立即写，比如说病危的患者，这里又分了ABC了，哈哈”
此章由oldxiong编写，其实除了手术技巧的提高以外，还有很多功夫在刀外啊~~
普外医生成长之路
这书比较有意思啊，呵呵
普外医生成长之路
看来爱爱医还是不如丁香园火,都用来抄袭了,真丢人
普外医生成长之路
比较有意思，感谢楼主分享！
普外医生成长之路
现在的医师不是这么好当哦。
阅读权限20
普外医生成长之路
嗯，非常好的文章，留个号，下次继续看
普外医生成长之路
谢谢你的奉献 希望能全部看到
普外医生成长之路
为什么都看不到图解？请问去哪里可以看到图解？
很好，收藏了
Powered by}