本周是”国际感控周“您知道今年的主题是什么吗？_陕西医院感染控制-爱微帮
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作者：西安市第九医院 董宏亮编辑：沈蕾 每一位医护人员在保护患者不发生院内感染的工作上都有着举足轻重的作用。在十月的第三周，每一位的感控工作者都会从日常繁忙的工作中抽出时间来庆祝“国际感控周”，通过这一活动来警示大家提高对感控工作重要性的的认识。所以作为感控工作者10月18日至24日，一起来庆祝“国际感控周”吧。 今年的“国际感控周”，APIC要帮助患者和其的医疗提供者互相交流一下感染控制。促进患者、家属和医护人员共同参与感染控制是本年度“国际感控周”的主题。因为讨论手卫生预防感染发生是最直接有效的交流方式之一，APIC咨询委员会和其员工针对此话题创造了一些简单的口号来帮助相关人员进行话题交流。大家不妨可以将这些标语印在宣传画上进行张贴宣传。洗手可以阻断细菌传播，亲，你洗手了吗？洗手可以阻断细菌传播，亲，你需要帮助吗？洗手可以阻断细菌传播，亲，你还有疑问吗？ 大家可以创造一些宣传标语在自已医院进行张贴，以宣传感控相关理念和知识，APIC建议将这些宣传标语印在患者的入院需知手册中，病房，卫生间梳妆镜上等，以鼓励患者关心感染控制。关于“国际感控周”更多内容请访问:http://professionals.site.apic.org/the-week-iipw。海报1：谁是感控专家海报2：抗生素简单知识海报3：什么是医源性感染海报4：在预防感染工作中您很重要资料来源http://consumers.site.apic.org/infographics-and-more/infographics/
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京ICP备号-2&&&&京公网安备34《华西医学》&&2013年08
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监测在医院感染预防与控制中的作用
　　在公共卫生领域，监测是指对一个健康相关事件的数据进行持续性、系统性的收集、分析、解释和发布，以改进健康状况，并降低其发病率或死亡率[1]。其历史起源可追溯到600多年前，于科学思想萌芽的文艺复兴时期在欧洲提出[2]。而医院感染监测的历史则可追溯到19世纪早期Simpson对患者截肢后感染病死率的监测，通过比较城市大医院和私人开业医院截肢病死率后，发现大医院的病死率是私人医院的4倍，通过分析表明，感染是导致死亡的重要原因[3]。19世纪中叶，著名的医学家Semmelweis对产妇产褥热进行了调查和干预，认为手是引起产褥热传播的重要媒介，通过在漂白粉中洗手降低了产褥热的发生率，取得了显著的效果，奠定了现代医院感染监测方法的基础。随着医院感染监测方法的不断完善，监测已成为医院感染管理工作的基础和必不可少的关键环节，作为医院感染预防与控制计划的一部分，其在实施过程中主要达到3个总体目标[4]：① 保护患者；② 保护医务人员、探访者以及其他进入医疗机构的人员；③ 及时、有效、经济地完成上述目标。我国自1985年开展医院感染工作以来，对医院感染监测给予了高度重视，并于1986年成立了医院感染监控系统，目前大部分省市均建立了医院感染监测网。然而，如何确保监测质量，完善监测内容，更好地利用监测为保障患者安全服务、为保障医务人员职业安全服务是监测工作中需要重点考虑的问题。1　现状　　自我国1986年成立医院感染监控系统以来，至2002年已发展到151所医院，而各省市也在逐步建立地区性的监测系统。且原国家卫生部于2009年4月发布了《医院感染监测规范》（WS/T 312－2009），给常用的监测方法提供了参考，用于指导各级医院开展医院感染的监测工作。目前，大部分医院都在积极开展医院感染监测工作和研究，包括现患率调查、医院感染综合性监测和手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染和多重耐药菌等目标性监测，而以前十分重视的环境卫生学监测在逐步弱化。用“感染”和“监测”在CNKI中文数据进行主题检索，自2008年以来已发表了14 651篇中文文献，这些文献为我国的医院感染预防与控制工作提供了强有力的数据支持。刘坤等[5]2009年对北京地区三级医院的调查显示，有77.8%的医院采取了前瞻性与回顾性相结合、以前瞻性监测为主的方式，75.0%的医院开展了医院感染的目标监测；但其2012年发表的文献显示，在重症监护病房（ICU）中开展目标监测的医院已占到94.7%[6]。这些研究中，不乏一些高质量的监测和干预研究，如马坚等[7]对上海市二、三级医院ICU患者呼吸机相关性肺炎的集束化干预显示，实施组合干预后呼吸机相关性肺炎的发病率明显下降[23.4例/千机械通气日降至14.3例/千机械通气日，RR=0.61，95% CI（0.59，0.64）]。葛学顺等[8]的研究也显示，集束化干预措施能显著降低导管相关性血流感染的发生率。2　常见的监测方法2.1　医院感染患病率调查　　医院感染患病率调查又称现状调查或横断面调查，其利用普查或抽样调查的方法，了解特定时间内医院感染及其影响因素的关系，可用于估计医院感染的基本情况。这种调查可在短时间内完成，节省人力、物力和时间。原卫生部全国医院感染监测网自2001年以来每2年在网内医院开展了1次现患率调查。沈燕等[9]对上海市72所二甲综合以上医院3年的医院感染现患率调查显示，2010年－2012年上海市现患率分别为3.9%、4.0%和3.7%，无显著变化。原卫生部全国医院感染监测网2010年对全国740所医院的现患率调查显示，我国的医院感染现患率为3.6%，例次感染现患率为3.86%[10]。这些调查揭示了我国医院感染的基本情况，总体上我国医院感染的现患率偏低，与德国的3.5%[11]、香港的4.0%[12]相似，明显低于法国的7.6%[13]及俄罗斯的17.0%[14]。Llata等[15]的研究显示，美国以外的国家医院感染现患率在3.5%～19.1%。现患率调查虽有其优点，但在大多数情况下，其调查设计、人员培训、调查人员的素养、病例定义、数据收集方式等均会显著影响调查的结果。蒋述科等[16]认为，与全面综合性监测数据相比，现患率调查数据具有较大的异变性及随机性，每年1次的调查不能准确评价全年的医院感染现状，仅在一定程度上具有参考价值。因此，有医院以增加工作量、资源有限及害怕调查会是额外的质量考核等原因拒绝开展现患率调查[17]。2.2　全院综合性监测　　全院综合性监测是指不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测，通过全面综合性监测可全面了解住院患者和医务人员发生医院感染的情况。目前我国多数医院主要依赖散发病例报告进行监测，漏报率高、报告不及时等问题严重，尚有医院在开展回顾性的病例调查，耗时耗力的同时并未获得准确的医院感染数据。随着信息化的发展，少数医院已依托医院信息系统开发了医院感染实时监控系统，实现感染病例的智能诊断和实时预警，提高了医院感染监控信息化水平[18]。监控系统所提供的监测数据及时、客观、全面、系统，对临床科室医院感染防控工作有较强的指导性。然而，美国国家医院感染监测系统（NSHN）于1999年取消了全面性监测[19]，其原因是全面性监测花费了大量的时间及资金，却无法对所有影响因素进行危险度分层或调整，不能实现医院、区域或国家间医院感染水平的比较。而任玲等[20]的研究显示，与目标监测相比，综合性监测发现医院感染的能力较差。茅一萍等[21]的研究也得到相同结果，在对普通外科手术患者的监测中，目标监测发现的感染率是14.10%，而综合性监测仅为2.45%。因此，在开展全院综合性监测的基础上应逐步开展医院感染的目标监测。2.3　医院感染目标监测　　目标性监测是指针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测[22]，在实施目标监测的过程中能较好地描述和掌握目标部位感染的发病水平，可以根据监测结果实施某种或某些干预措施，及时评价其干预效果，从而达到减少相关感染的目的。国际感染控制联盟（INICC）[23]在13个国家37个城市的78个ICU开展的目标性监测，根据监测结果实施教育和手卫生等干预措施，导管相关性血流感染的发生率从16.1例/千导管日降至10.1例/千导管日（RR=0.63，P＜0.01），呼吸机相关性肺炎从22.5例/千机械通气日降至18.6例/千机械通气日（RR=0.83，P＜0.01），导尿管相关尿路感染从8.2例/千导管日降至6.9例/千导管日（RR=0.85，P=0.02）。国内也开展了大量的目标监测，涵盖了导管相关感染、手术部位感染等各个方面，并且有多中心的研究发表。如钟群杰等[24]对北京地区39所医院的全髋关节置换手术部位感染进行了目标监测，发现初次全髋关节置换术患者术后手术部住位染发生率为2.24%。目前，目标监测已成为国际主流的医院感染监测方式。2.4　环境卫生学监测　　环境卫生学监测一直是比较争议的话题，通过环境监测可检测特定的医院感染病原体，也可评估常规清洁和消毒的效果。我国2000年颁布的《医院感染规范（试行）》中明确规定了医院应每月对手术室等重点科室进行监测，虽然该规范已废止，但是仍有医院环境的卫生学标准《医院消毒卫生标准（GB1）》，目前许多医院仍然在常规开展此项工作。1970年美国疾病预防控制中心（CDC）和美国医院协会主张停止对环境的常规培养，认为医院感染的发生率与空气或环境表面中总的微生物污染水平不相关，也无有意义的标准适用。美国的《卫生保健机构环境感染控制指南》[25]指出仅在4种情况下需要做环境监测：① 环境的宿主或媒介被认为与感染暴发有流行病学关联时；② 基于科研的目的；③ 监控潜在的环境危险，并保证危险因素成功消除；④ 质量保证，评估某设施或感控措施的效果。Galvin等[26]的综述发现，环境微生物的监测可使用拭子、海绵、接触板等，且使用聚合酶链式反应的方法可能提供快速的检测，但没有最理想的方法来进行卫生学评估。该综述还认为，作为一项卫生指标，应经常对医院环境微生物进行监测，并且改变监测的时间和地点以避免保洁人员的行为发生改变。2.5　医务人员职业暴露的目标性监测 　　为了解医疗卫生机构中血源性病原体职业暴露发生情况，寻找职业暴露的关键控制点，降低或消除职业暴露的发生，医疗机构应该开展医务人员职业暴露的目标性监测，建立职业暴露报告体系，登记并保存医务人员发生职业暴露的记录及处理情况，以便发生意外后，使医务人员及时得到咨询和心理支持。不管是美国的《针刺安全与预防法案》还是我国的《血源性病原体职业接触防护导则》都对此作了明确的规定。通过监测系统收集数据可以监控血源性职业暴露的发生率，了解处于暴露危险中职业、操作程序及锐器等，同时，这些信息也可用于指导开展职业暴露的预防措施[27]。目前有许多监测医务人员血源性职业暴露的数据平台，比较成熟的是美国CDC的NaSH系统和美国佛吉尼亚大学国际医务人员安全中心开发的职业暴露预防信息网络系统（EPINet），我国于2011年4月原由卫生部医院管理研究所首先在全国7个省市200余所医院要求开展医务人员血源性职业暴露监测试点工作，为国家相关政策提供数据支撑。3　监测的核心问题3.1　监测计划任　　何监测都应该以书面的监测计划为基础，监测计划应列明开展监测的目标、目的、监测人群、监测方法以及实施过程中可能需要的资源。在确定监测人群前，一般需要进行危险评估，并选择相应的结果对监测进行评价。特别是医院感染目标监测，需要在监测开展前充分理解监测的实际目的，不要为了开展监测而监测[28]。监测方法的选择也很重要，如果使用的监测方法导致医院感染管理人员不能及时了解临床的实际情况，不能在关键时刻发现和应对威胁患者和医务人员安全的问题，监测便在一定程度上失去了其意义和目的。3.2　监测定义　　在监测过程中无统一的标准成为目前国内监测工作的主要问题之一。无统一的监测定义，各医院的监测数据之间不能进行横向比较，也不能同国际数据进行比较。我国现行的医院感染诊断标准为2001年颁布，其中缺乏与临床诊断技术和医院感染监测系统的结合， 在操作的执行过程中很难得到临床医务人员的认可。另外，监测过程中，也应对涉及到的结果、危险人群、危险因素等进行清晰的定义。如果定义发生了改变，会影响数据间的可比性。由于监测定义不统一和监测人员对其掌握程度缺乏一致性考核，各医院的感控团队在将本院数据与其他医院数据进行比较时应非常慎重。3.3　资源配置　　包括人力资源和设施、设备。应为即将开展的监测项目配备足够的人力资源，并确保这些人员获得流行病学知识和监测知识的专业培训。同时，为开展监测准备必要的计算机设备、信息技术的支持、文秘服务及行政的理解和支持都至关重要。3.4　评估　　监测工作，作为医院感染预防与控制项目的一部分，需要至少每季度进行一次评估，评估方法可以是定性的，也可以是定量的，比如感染率的改善或下降。如果所监测的结果或进程在监测期间一直保持稳定或基本保持不变，可以终止监测，以便将资源投入到风险更高的事件中去。3.5　报告和使用监测信息　　显而易见，监测要发挥作用，须将监测数据与需要了解这些数据的人及有能力通过这些数据来改善患者安全的人分享。信息发布计划应包含监测所涉及的每个组成部分，且持续、系统地进行报告，以确保所有人能及时分享到这些监测结果。　　特别需要指出的是，监测是医院感染防控的手段而非目的，不能本末倒置，为了监测而监测，为了应付而监测。而我国的医院感染监测系统、医院感染防控方面的规范、指南和行业指南也亟待优化，结合我国的实际，充分体现监测的实际操作性和对感控工作的实际指导意义，避免形式化的监测。4　展望　　虽然我国的医院感染监测起步较晚，监测工作中还存在监测定义不统一、监测目的不明确、监测体系不健全等问题，但许多感控团队已开始开展目标性监测，且在循证医学的基础上采取了一些干预措施，降低了一些医院感染的发生。同时，开发了多种信息系统，方便各类监测工作的开展。并且，已经开始设计基于互联网的医院感染信息实时监测与管理网络平台[29]。好的监测并不是一定能确保作出正确的决定，但减少了错误的机会[30]，有理由相信我国的监测质量会逐渐提高。　　美国的目标性监测正在经历深刻变化，主要体现在监测更依赖于客观指标而非主管判断。例如从2013年起，美国CDC的NHSN监测网络不再要求参加医院报告呼吸机相关性肺炎数据，因为呼吸机相关性肺炎的诊断困难，常基于听诊出现湿艉X线发现新发浸润影等需要主观参与的判断。取而代之的呼吸机相关性事件的监测，主要基于呼气末正压和吸氧浓度的变化，简便、客观、易掌握。有理由相信基于客观指标的监测将是医院感染监测的必由之路。　　循证感控的关键是要有高质量的证据，而监测无疑是获得这些证据最直接、最可靠的途径。感控领域还急需更多设计完善的大样本、多中心的监测为循证感控提供高质量的证据。本期华西医学杂志刊登了几篇感控方面的研究，这些研究多为医院感染监测方面的基础研究，尽管这些研究还存在一定缺陷，但在监测上迈出了有益的一步。更关键的是，希望这些文章能起到抛砖引玉的作用，鼓励更多的感控人思考监测的意义，总结自身监测实践中的经验和教训，设计和执行高质量的监测，投身于循证感控这一历史潮流。5　参考文献［ 1 ］　German RR, Lee LM, Horan JM, et al. Updated guidelines for evaluating public health surveillance systems: recommendations from the Guidelines Working Group[J]. MMWR Recomm Rep, 2001, 50(RR-13): 1-35.［ 2 ］　唐鸿, 李大斌. 公共卫生监测的历史起源、概念与目的[J]. 预防医学情报杂志, ): 159-162.［ 3 ］　任南. 实用医院感染监测方法学[M]. 长沙: 湖南科技出版社, .［ 4 ］　Lee TB, Montgomery OG, Marx J, et al. Recommended practices for surveillance: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), Inc[J]. Am J Infect Control, ): 427-440.［ 5 ］　刘坤, 梁万年, 武迎宏, 等. 北京市45所三级医院医院感染管理现状调查[J]. 中华医院感染学杂志, ): .［ 6 ］　刘坤, 袁晓宁, 武迎宏, 等. 北京市三级医院ICU医院感染目标性监测分析[J]. 中华医院感染学杂志, ): 248-250.［ 7 ］　马坚, 胡必杰, 高晓东, 等. 组合干预措施对ICU中呼吸机相关性肺炎发病率影响的研究[J]. 中华医院感染学杂志, ): .［ 8 ］　葛学顺, 陈维开, 蒋福云, 等. 集束化干预策略在预防ICU中心静脉导管相关血流感染中的应用[J]. 中国感染控制杂志, ): 422-424, 421.［ 9 ］　沈燕, 胡必杰, 高晓东, 等. 上海市72所医院3年医院感染现患率调查[J]. 中华医院感染学杂志, ): .［10］　文细毛, 任南, 吴安华. 2010年全国医院感染横断面调查感染病例病原分布及其耐药性[J]. 中国感染控制杂志, ): 1-6.［11］　Gastmeier P, Kampf G, Wischnewski N, et al. 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