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微创外科背景下急性胆囊炎治疗理念的转变
。为结石死亡率为5急性胆囊炎(acute cholecystitis, AC )是临床上常见的急腹症。随着胆囊结石发病率的升高，以及人群的老龄化，AC的发病率有升高的趋势[1]。根据是否存在胆囊结石，AC分为急性结石性胆囊炎（acute calculous cholecystitis, ACC）和急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis, AAC）[1-3]。ACC通常是由于胆囊结石阻塞胆囊管，胆囊内压力明显升高，且胆汁发生成份上的改变，导致胆囊壁炎症；而AAC则常发生于高龄、大创伤手术后、严重的等患者，其发病机制主要与胆囊的血运障碍有关[2]。AC的组织病理学改变程度与发病原因、发病机制和发病时间直接相关。AC的起始阶段，胆囊壁水肿明显，并有一定程度的炎性渗出，此时，胆囊的病理改变虽较明显，但胆囊与周围脏器和组织并无致密粘连。若在AC的早期选择手术治疗，手术中组织的分离和辨认等重要操作的难度与非急性炎症时无明显增加，相反，还因组织水肿、血管栓塞等原因，分离似相对容易。若AC时未能及时祛除病因，炎症持续时间较长，胆囊病理改变进一步发展, 可发生胆囊化脓、胆囊壁坏疽，进而穿孔，引起局限性或弥漫性腹膜炎，此时，胆囊与周围脏器和组织粘连较重，如手术治疗则有相当大的风险[4-9]。AC的传统治疗手段是开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC)。自从1985年Eric Muhe完成首例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC)以来，微创外科治疗理念深入人心，腔镜外科和各种影像学介导下治疗技术的蓬勃发展，LC逐渐成为大多数胆囊疾患的首选手术方式，但AC在较长时间内被认为是LC的禁忌证。近十余年来，随着技术的提高和经验的积累，LC适应证稳步扩展，传统的LC禁忌证，如急性胆囊炎、有上腹部手术史、萎缩性胆囊炎等，正在被逐一转变为LC的适应证。另外，还相继开展了单孔LC甚至经自然腔道的胆囊切除术，以减少或隐藏手术瘢痕[10]。显然，AC的治疗理念发生了明显的转变，从过去单一的开腹手术转变为微创治疗为主、各种手段联合应用的综合治疗模式。其要点包括如下：1 &微创外科理念背景下AC传统治疗原则有明显不足AC的传统治疗原则是以禁食、解痉、抗炎等保守治疗方法为主。在发病早期（通常认为是发病72 h内），如病情重，保守治疗的成功率低，可考虑行急诊OC或胆囊造瘘术；如病情较轻时，则倾向于保守治疗，保守治疗过程中如病情加重，则行急诊手术，手术方式依病情和技术情况，选择OC或胆囊造瘘术。然而，AC传统治疗原则有其固有之弊。首先，有贻误急诊LC时机的风险，若保守治疗失败，则被迫行OC，而在病情远未得到控制甚至明显加重的情况下行急诊OC，风险较大——术后并发症多、切口感染率高、住院时间长等；其次，即使保守治疗有效，部分患者在等待择期手术时机的过程中会再发AC，甚至会并发胆总管结石、胆源性胰腺炎等严重并发症。反复多次治疗，既增加了患者的痛苦，又浪费了医疗资源。另外，ACC保守治疗成功后，患者可能因存在侥幸心理拒绝择期手术治疗，为以后并发胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆囊癌等并发症埋下隐患。2& 急诊LC是治疗AC的安全和有效的手段，尚需进一步普及腹腔镜技术开展初期，AC被视为LC的禁忌证。随着经验的积累、技术的提高以及设备的升级等，LC的适应证被逐渐放宽，AC已成为多数医疗中心LC的常规适应证[4-9]。多个随机对照研究证明, 急诊LC治疗AC与择期LC治疗慢性胆囊炎相比，并发症发生率的差别无统计学意义，在达到同样治疗效果的前提下，急诊LC住院时间缩短、住院次数减少、医疗费用降低[6-9]。因此，急诊LC已经成为治疗AC的最佳治疗方案[4,5]。目前，对急诊LC的手术时机选择尚存在不同的认识。有学者认为症状发作后48 h、72 h或96 h内是急诊LC的最佳时机，甚至有学者推荐于症状发作后7 d内行急诊LC。由于所选择手术时机的不同, 所报道的AC腹腔镜手术的中转开腹率和并发症发生率差异较大。但多数学者认为，AC发病72 h内是急诊LC的最佳时机[4,5]。东京指南认为，AC发病时间超过72 h、胆囊壁厚&8 mm、白细胞计数&18×109/L时，选择LC应十分慎重[4]。虽然急诊LC已经成为治疗AC的最佳方案，但实际工作中，急诊LC治疗AC并未能普遍开展。据英国卫生部门统计，2004年接受LC治疗的48064例患者中，接受急诊LC者仅占11%,更多的AC患者接受了保守治疗后择期行LC治疗，导致等待手术时间延长、住院次数增多、医疗费用增多[5]。急诊LC治疗AC尚未广泛开展的原因包括：基层医院缺乏急诊腔镜手术的技术和经验；大型医院尚未建立急诊LC治疗的绿色通道，低年资医生往往是AC患者的首诊医师，他们缺乏判断手术时机的经验和组织急诊腔镜手术的能力；医患双方均未完全接受急诊LC治疗的理念，对急诊LC的安全性信心不足，习惯性地认为保守治疗后，择期行LC治疗更为安全。可见，转变治疗理念和系统掌握腹腔镜技术是普及急诊LC的重要途径。相对于择期LC，急诊LC治疗AC有更大的难度和更大的风险，术者必须具有娴熟的腹腔镜外科技术，并掌握针对AC的技术性要点[11]：（1）胆囊常被大网膜、胃、肠管粘连包裹，分离粘连时，沿胆囊底部紧贴胆囊壁分离至胆囊壶腹部。（2）如胆囊张力高，夹持困难，可穿刺胆囊底部减压。（3）如胆囊颈部嵌顿结石，可用分离钳或冲洗器将结石挤入胆囊内，从而为游离胆囊管空出更大的间隙；如结石嵌顿较紧无法推动，可沿胆囊管长轴剪开，将结石挤出。（4）解剖胆囊三角时，应沿着胆囊壶腹和胆囊管的下缘向胆总管方向分离，用冲洗器钝性剥离，并结合电钩或分离钳剥离，减少创面渗血。（5）电钩分离胆囊三角内脂肪和纤维组织时，应谨记少量多次钩起组织，如遇张力明显，应辨清是否为胆囊动脉，先游离后夹闭，不可电凝，以防术后组织坏死大出血；如未见到胆囊动脉，或其处理有不妥之时，术后Winslow孔处应置引流管，万一发生术后腹腔出血时，能够早期诊治。（6）如胆囊颈管交界处实在难以分离, 可行腹腔镜胆囊次全切除术（laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC）。3& LSC是降低急诊LC手术风险和中转开腹率的有效措施急诊LC治疗AC时，手术难度和风险更大，中转开腹率更高。Ballal等[12]报道43821例LC病人，中转开腹率为5.2%，其中，择期手术中转开腹率为4.6%，急诊手术中转开腹率为9.4%。中转开腹手术后伤口感染率为14.0%，胆漏发生率为14.0%，住院时间也明显延长。中转开腹虽是腹腔镜下手术时降低和规避风险的最常用措施，但这毕竟是医患双方都不情愿接受的无奈之举。事实上，开腹手术并不能提供比腔镜下更为清晰的视野和解剖结构，只是让手术者换了一个更为熟悉的手术方式，而没有真正祛除增加手术风险的根本原因――粘连重和解剖困难。LSC是降低中转开腹率、提升手术安全性的有效措施[13-16]。LSC,顾名思义,是指在某些特殊情况下,如胆囊床深在、背景、胆囊三角解剖欠清等，采取的保留部分胆囊组织于原位，不完整切除胆囊的术式。其术式具体可分为三种。LSCⅠ式：保留胆囊床上胆囊壁的LSC，适用于胆囊床暴露困难，有大出血可能者；LSCⅡ式：保留部分胆囊壶腹的LSC，适用于胆囊三角解剖困难者；LSC Ⅲ式：是前两种术式的结合，既保留部分胆囊壶腹，又保留胆囊床上的胆囊壁。LSCⅡ和LSCⅢ中，由于难以辨别胆囊三角解剖位置，不强求寻找、结扎胆囊管。胆囊动脉也不必有意解剖，如有出血，予以钳闭即可[13,15]。施行LSC术应注意以下几点：（1）强调对残留胆囊粘膜的处理，去除其分泌功能。电凝烧灼是去除残留粘膜最有效的方法。（2）关于胆囊管的处理，术中若能分辨胆囊管残端可钳闭或缝扎，若胆囊壶腹残留较多，在确认有胆汁经胆囊管流出后，间断缝闭；若胆囊管辨认困难，切不可盲目结扎，以免损伤胆道。（3）常规在小网膜孔处放置引流管。（4）关于意外胆囊癌，文献报道发生率为0.2%～0.8%[13]。如果胆囊癌的胆囊壁被切开，易导致残留癌和腹腔播散。术前应常规检查腹部超声、CT和肿瘤标志物。若术前怀疑胆囊癌，不宜行LSC。LSC术的优势如下：扩大了腹腔镜手术的适应证，避免中转开腹，减小创伤，术后康复快；安全有效，可降低胆道损伤风险；避免了部分腹腔镜下胆囊造瘘术，从而避免了二次手术；手术难度低、可操作性强，低年资医生和基层医院医生容易掌握。因此，遇到复杂的AC时，LSC较LC更为安全、有效，不必追求手术台上的“完美”，适时行LSC可避免中转开腹、减少创伤、降低风险。4& 经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD ) 适用于难以耐受手术的AC患者伴有其他脏器疾患的老年AC患者，或病情较重者，难以耐受麻醉和手术治疗，手术死亡率高达14.0%～30.0%[17]。AAC的发病率虽仅占AC的2.0%～15.0%，但病因复杂、起病急骤、病情进展快、易发生胆囊坏疽及穿孔等严重并发症、死亡率高，由于多数AAC患者合并慢性疾病，很难早期诊断，往往错过手术时机[3]。PTGBD作为一种简单、有效、微创、经济的胆囊或/和胆道引流术，具有确定的引流效果，是急、危、重症胆道疾患的有效急救措施[3，18]。对于难以耐受手术的AC患者，PTGBD可避免急诊LC和OC的风险和创伤，为急性发作控制后择期行胆囊切除术起到了重要的桥梁作用；可作为妊娠期AC的一种姑息性治疗方法，为产后胆囊切除术做准备[19]。对于AAC患者，若原发病控制满意，AAC则可能不会再发，无需再行胆囊切除[3]；对于部分高龄、高危ACC患者，达到抢救生命的目的即可，病情平稳后可进入观察期[3]。资料显示，超声引导下PTGBD的失败率为0%～6.0%，引流管脱出率为5.0%～18.0%，与操作相关的并发症发生率为4.0%～18.0%，其中包括结肠损伤穿孔。可见，PTGBD虽是一个简单的操作，也应充分准备，慎重实施。存在以下情况时，应禁用或慎用PTGBD：有明显出血倾向者；患者一般情况差，有腹腔积液，尤其是存在肝前积液者；胆囊明显萎缩者；因、肠腔积气等原因，超声检查对胆囊全貌显示不清者；胆囊坏疽明显，近于穿孔或已发生穿孔者。引流管脱出发生率高，应予重视，并积极预防。如果发生引流管无胆汁引出，首先应判断引流管是否阻塞，可试用生理盐水冲洗，若引流管通畅，但仍无胆汁引出，可初步判定为引流管脱出，超声或经引流管造影均可证实。一旦发生引流管脱出，若为非经肝路径，易出现胆汁性腹膜炎，最好能够在6小时内再次行PTGBD，或手术治疗；若为经肝路径，则不易发生胆汁漏, 再次确定性治疗的时限可延长至24小时[3]。5．老年AC的治疗原则较前更为积极随着老年人口比例逐年增高，老年人胆囊结石和老年AC的发病率也呈逐年上升的趋势。老年AC已成为常见的临床难点问题。老年AC患者通常具有以下几方面临床特点：（1）身体合并症多、状况差、对麻醉和手术的耐受性差、术后并发症多；（2）机体抵抗力差，炎症不易控制，易发生胆囊坏疽和穿孔；（3）对疾病反应不敏感，易延误诊断；（4）胆总管结石、壶腹周围憇室[20]合并率高，病情复杂；（5）胆囊结石病程较长，胆囊癌合并率高；（6）与中青年患者组比较，老年AC中AAC占有更大的比例；（7）受传统观念的影响重，倾向于保守治疗，积极手术治疗的愿望不强。由于老年AC患者的上述特点，传统老年AC治疗原则的旋律是被动地保守治疗——医生恐惧心理强，患者和家属也不愿手术治疗。但也还是由于老年AC患者的上述特点，保守治疗对于相当一部分患者并不奏效，有一定的失败率；保守治疗失败后，患者全身情况更加恶化，贻误了手术时机。即使保守治疗有效，部分患者仍有可能反复发作，严重影响患者的生活质量。Riall等[21]分析总结了1996年～2005年，29818例66岁以上老年AC患者的治疗情况及其预后，结果显示，保守治疗组中38%的患者2年内再发AC，其2年生存率明显低于急诊手术组。随着腹腔镜手术经验的积累，围手术期管理能力治疗水平的提高，老年AC急诊LC治疗被证明是安全、有效的治疗方案[22]，外科医生越来越倾向于更加积极的手术治疗：在全身情况允许、身体状况能耐受手术和麻醉创伤的情况下，应争取行急诊LC；术中胆囊周围炎症重、胆囊三角解剖困难时，应考虑行LSC或胆囊造瘘术。总之，AC的传统治疗原则存在诸多弊端。在微创外科背景下，AC的治疗理念发生了明显的转变。急诊LC已经成为AC（包括老年AC）的首选治疗方案；若术中胆囊炎症重、解剖困难时，可适时选择行LSC，以避免中转开腹和降低手术风险。难以耐受手术和麻醉打击的的危重者，则应选择PTGBD，可作为急性发作控制后择期行胆囊切除术的桥梁。&参 考 文 献1.&&&& 孙文兵，柯山. 急性胆囊炎[J]. 中国临床医生杂志，):20-24.2.&&&& 高君，丁雪梅，柯山，等. 院外发病的急性非结石性胆囊炎26例临床分析[J]. 中华外科杂志, )：.3.&&&& 高君，孙文兵. 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nginx/1.4.1急性胆囊炎
目录1 拼音jí xìng dǎn náng yán2 英文参考acute cholecystitis3 概述急性胆囊炎（acute cholecystitis）是由于管阻塞和侵袭而引起的症；其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌，80%伴有，是临床常见的之一。引起本病的常见原因包括：1.结石在胆囊管嵌顿引起梗阻、胆囊内郁积，浓缩的损害胆囊粘膜引起。2.细菌，常见的为桿菌，产气桿菌，绿脓桿菌等，大多从胆道逆行而来。3.化学：高浓度盐刺激胆囊粘膜引起。常在，或与胆系无关的一些腹部手术后。
胆囊炎是一种常见病。在我国，据文献报道，位居急症腹部疾患的第2位，仅次于，较和为多见。近10余年来，随着B超的普及和广泛应用，对于胆囊炎及胆道疾患的检出和诊断，提供了一种无创检查的有力工具，明显地提高了胆道疾患的检出率与准确性。的引流和，口服或胆囊造影，由于操作繁琐肠细菌等因素而影响胆汁内细菌培养的准确性，因而在临床上的应用减少，被逆行胰胆管造影等技术所替代。
胆囊炎有急性、慢性之分。它可以是原发的，即不伴有胆囊结石；也可以是继发的，即继发胆囊结石而发生的胆囊炎。
对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎，可考虑先用非手术疗法炎症，待进一步查明病情后进行择期手术。对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或胆囊，应及时进行手术治疗，但必须作好术前准备，包括纠和的失调，以及应用等。4 疾病名称急性胆囊炎5 英文名称acute cholecystitis6 分类科 & 肝胆疾病 & 胆囊疾病
肝胆外科 & 肝胆外科感染性疾病7 ICD号K81.08 流行病学根据国外文献报道，急性胆囊炎以以上女性，特别是身体且曾多次怀孕者为多。在性别上，男女之比约为1∶（3～4）。我国患者发病率较国外为低，女性也不如欧美多，患者年龄多在35～45岁之间，男女之比约为1∶（1～2）。近年来，随着国人的饮食的改变和高龄化，城市人的胆囊结石发病率明显升高。9 急性胆囊炎的病因胆囊系一盲囊，通过弯曲、细长的胆囊管与胆管相通。本病的主要原因是由于各种因素造成胆囊管梗阻、胆汁滞留和随之而来的细菌感染或化学性胆囊炎。少数病例未见有明显的胆囊内胆汁滞留现象，细菌感染似为引起急性胆囊炎的惟一原因。9.1 胆汁滞留胆汁滞留是引起急性胆囊炎的一个先驱的、基本的因素，其原因大致可分为两类：
9.1.1 机械性梗阻
一般认为急性胆囊炎患者90%以上有结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管，导致胆汁滞留；有作者认为，即使手术或尸检时胆囊内无结石发现，也不能证明在病变早期无结石存在，而可能结石已被排至胆总管。除结石外，胆囊管与胆总管连接部亦可因角度较小，胆囊管本身过于曲折、，或异常、周围炎症粘连、钻入，以及肿大压迫等造成梗阻和胆汁滞留。性障碍研究证实，胆道、功能紊乱，胆囊的正常排空受阻，可造成一时性的胆汁滞留。
9.1.2 括约肌功能紊乱
当腹器有病变时，如、或等，受到病理性刺激传至，引起皮质的功能紊乱，从而性地导致胆囊管和十二指肠括约肌功能紊乱而造成痉挛，致使整个胆道胆汁滞留。胆囊内长期胆汁滞留和浓缩，可刺激胆囊黏膜，引起炎变，加上细菌感染，即可形成急性胆囊炎。9.2 细菌感染引起急性胆囊炎的细菌大约70%为大肠埃希，其他的有克雷白杆菌、梭状、、杆菌、杆菌、，还有等。约50%急性胆囊炎病人胆汁细菌培养阳性。细菌入侵的路径一般多经胆汁或，有时也可以经逆行入胆道或血源性播散。总之，细菌到达胆囊的路径很多。9.3 其他原因临床上有少数病例既无胆汁滞留亦无细菌感染而为其他的原因。主要见于创伤和反流。创伤包括外科手术、灼伤等可导致急性胆囊炎。在创伤时，由于、、、紧张等可使胆汁黏稠度增加，排空减慢。此外，当胰、胆管共通管梗阻时，反流胰液中的被胆汁激活，与胆汁酸结合，也可激活磷酸脂酶，使转为卵磷脂，这两者于胆囊壁，产生损害。10 发病机制当胆囊管或胆囊颈因结石突然嵌顿或其他原因而梗阻时，由于胆囊是—盲囊，引起胆汁滞留或浓缩，浓缩的胆盐刺激和损伤胆囊引起急性化学性胆囊炎；同时，胆汁滞留和（或）结石嵌顿可使酶A从损伤胆囊的黏膜上皮释放出来，使胆汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，从而改变的而导致急性胆囊炎。另有作者发现，在炎症的胆囊壁内含有高浓度的，认为这也是引起急性胆囊炎的一种介质。如果胆囊管梗阻不及时松解，那么胆囊腔内压力不断增高，胆囊壁因和回流受阻而引起缺血，缺血的胆囊壁容易继发细菌感染，从而加重急性胆囊炎的进程，终致并发胆囊坏疽或穿孔；对于老年，患有和硬化的患者更容易发生胆囊的缺血。胆囊缺血、炎症加重、胆囊底部坏疽，临床上多见于发病的第2周，若不及时治疗，则很快会并发穿孔与。如单纯胆囊管梗阻而无胆囊壁的血供障碍和细菌感染，则发展为胆囊积液。
根据炎症的和病程长短，急性胆囊炎的病理表现可有很大的差别。10.1 单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎属于最轻的一型。其特征是胆囊轻度增大、囊壁充血、黏膜水肿，囊壁稍增厚；肉眼观察胆汁较黏稠，略显混浊或无明显异常，镜下可见浸润，黏膜上皮脱落，但细菌培养常为阴性。10.2 化脓性胆囊炎胆囊因胆囊管阻塞明显增大，呈蓝绿色或灰红色，囊壁充血肥厚极为显著，层血管扩张；胆囊表面常有脓性性沉淀，黏膜膜上可形成，整个胆囊内充满。胆囊壁的炎性渗出可致与毗邻粘连和淋巴结肿大。此时，胆汁的细菌培养多为阳性。镜下可见大量浸润，钙沉淀，。10.3 坏疽性胆囊炎病情严重时，有时胆囊胀大过甚，囊壁血运受阻，引起囊壁的缺血坏疽；胆囊内的结石可嵌顿在胆囊颈部，引起囊壁的压迫坏死。上述变化最终均可致胆囊穿孔，甚至胆囊与十二指肠之间形成内瘘。镜下除可有炎细胞浸润、囊壁水肿、渗血外，还可见到局限性或广泛性坏死、缺血、甚至穿孔；有时可见小伴管腔狭窄。11 急性胆囊炎的临床表现约85%的急性胆囊炎病人在发病初期有中上腹和右上腹阵发性绞痛，并有右下区的放射痛。常伴。发热一般在38～39％℃，无。10～15%病人可有轻度。见右上腹有压痛和肌紧张。墨菲（Murphy）征阳性。在约40%病人的中、右上腹可摸及肿大和触痛的胆囊。常有轻度增高，一般在10，000～15，000/mm3。如病变发展为胆囊坏疽、穿孔，并导致时，症状可明显加重，并可出现寒战，增快和白细胞计数明显增加（一般超过20，000/mm3）。此时，局部体征有右上腹压痛和肌紧张的范围扩大，程度加重。一般的急性胆囊炎较少影响肝功能，或仅有轻度肝功能损害的表现，如胆红素和谷丙值略有升高等。非的临床表现和结石性胆囊炎，但常不典型。11.1 症状11.1.1 （1）疼痛
疼痛为最主要症状。病初时疼痛多局限于上腹部剑突下，较轻，呈持续性，以后疼痛逐渐加剧，转至右上腹部，为持续性伴阵发性加重，约半数病例可伴右肩背部或右腰部放。如伴有，则疼痛程度更为严重，阵发亦更明显；若疼痛较剧，呼吸可受，表现为浅而快。
11.1.2 （2）恶心、呕吐
大约半数以上患者有，1/3以上病例有。实明，单纯胆囊扩张并不引起呕吐，而胆总管扩张者常有呕吐；若症状甚剧，应考虑胆囊管或存在之可能。
11.1.3 （3）发热
患者常有低热，一般在38～39℃，热度高低与炎症范围及严重程度有关。寒战和高热较少见，若有此现象多表示已并有胆总管炎或上行性肝管炎。11.2 体征患者常呈急性病容，疼痛加剧时更有不安现象。脉搏温升高而略加快，阵发性疼痛加剧时，可有阵发性加快。
11.2.1 （1）压痛、肌卫
右上腹胆囊区有明显的压痛、肌紧张及右部叩击痛。如检查者站在患者右侧，用左手大置于胆囊区，其余各指放在上，让患者做使下移，则因拇指触及胆囊而使疼痛加剧，患者有突然屏息呼吸之现象，称为Murphy（墨菲）征。有时可见压痛区水肿，若局部肌肉强直，须考虑有胆囊坏死及穿孔的可能。
11.2.2 （2）肿块
15%～30%的患者右上腹可扪及肿块，系由发炎和肿大的胆囊与邻近网膜粘连所引起。扪及肿块多在起病48h后，其位置、大小和触痛程度则随病情程度的变化而不同。
11.2.3 （3）黄疸
20%～25%患者出现黄疸，但多为轻度或隐性黄疸，即血清在34～85.5μmol/L。黄疸系因伴胆总管结石、炎症、Oddi（奥狄）括约肌痉挛，引致肝细胞损害所致。
11.2.4 （4）腹胀
少数患者有，严重者还可出现肠。12 急性胆囊炎的并发症12.1 胆囊坏疽、穿孔由于胆囊管结石梗阻不缓解，胆囊内压力不断升高，致胆囊壁血供障碍而缺血坏死并发穿孔。胆囊穿孔多见于初次发病或发作次数少的病人，占急性胆囊炎患者的8%～12%。因急性穿孔可致弥漫性腹膜炎，约占穿孔病人的30%，尤以老年伴有和糖尿病者多见，病死率可高达20%。穿孔亦可形成局限性胆囊周围或胆囊-肠道瘘。对急性胆囊炎非手术治疗过程中加重、炎性肿块增大、和白细胞计数增高，高度提示有胆囊穿孔。12.2 急性胰腺炎发生率较高，多为水肿型，坏死型少见。12.3 胆管炎、门静脉炎及肝脓肿12.4 急性气肿性胆囊炎急性性胆囊炎系一种罕见的急性胆囊炎，约占急性胆囊炎的1%。多见于糖尿病患者和动脉硬化的老年人。其特点是胆囊壁或胆囊腔内有积气。发病后，因胆囊壁缺血，有利于厌氧菌（梭状芽孢杆菌）的，大肠埃希杆菌和克雷白杆菌也可产生气体。B超和X线检查可见胆囊壁增厚，胆囊腔积气。这种胆囊炎病人胆囊坏疽、穿孔的比例大，病死率高，应及早行，并选择有效的抗生素。13 实验室检查13.1 白细胞总数及中性粒细胞约80%患者白细胞计数增高，平均在（10～15）×109/L。其升高的程度和病变严重程度及有无并发症有关。若白细胞总数在20×109/L以上时，应考虑有胆囊坏死或穿孔存在。13.2 血清总胆红素临床上约10%病人有黄疸，但血清总胆红素增高者约25%。单纯急性胆囊炎病人血清总胆红素一般不超过34μmol/L，若超过85.5μmol/L时应考虑有胆总管结石并存；当合并有时，血、含量亦增高。13.3 血清转氨酶40%左右的病人血清转氨酶不正常，但多数在400U以下，很少高达急性肝炎时所增高的水平。14 辅助检查14.1 B型超声B超是急性胆囊炎快速简便的非创伤检查手段，其主要声像图特征为：①胆囊的长径和宽径可正常或稍大，由于张力增高常呈椭圆形。②胆囊壁增厚，轮廓模糊；有时多数呈双环状，其厚度大于3mm。③胆囊内容物透声性降低，出现雾状散在的回声光点。④胆囊下缘的增强效应减弱或消失。14.2 X线检查近20%的急性胆囊结石可以在X线平片中显影，化脓性胆囊炎或胆囊积液，也可显示出肿大的胆囊或炎性包块阴影。14.3 CT检查B超检查有时能替代CT，但有并发症而不能确诊的病人必须行CT检查。CT可显示增厚超过3mm胆囊壁。若胆囊结石嵌顿于胆囊管导致胆囊显著增大，胆囊浆膜下层周围组织和因水肿而呈低密度环。胆囊穿孔可见胆囊窝部呈液平脓肿，如胆囊壁或胆囊内显有气泡，提示“气肿性胆囊炎”，这种病人胆囊往往已坏疽，增强扫描时，炎性胆囊壁密度明显增强。14.4 静脉胆道造影对难诊断的急性胆囊炎，血清胆红素如果在3mg%（51μmol/L）以内，肝功能无严重损害，可在入院后24h内做静脉胆道造影（病人不准备，用30%20ml）。如果胆管及胆囊均显影，可以排除急性胆囊炎；仅胆囊延迟显影者，也可排除急性胆囊炎。胆管显影而胆囊经过4h后仍不显影，可诊断为急性胆囊炎。胆囊胆管均不显影者，其中大多是急性胆囊炎。目前由于显像已成为胆系疾病的首选检查，口服及静脉胆道造影已很少用。14.5 放射性核素显像静脉注射131I-玫瑰红或99mTc-二甲基亚氨二（99mTc-HIDA）后进行肝及胆囊扫描，一般在注射后90min内胆囊如无放射性，提示胆囊管不通，是急性胆囊炎所致。本法安全可靠，阳性率较高,故有报告99mTc-HIDA闪烁可作为急性胆囊炎的首选检查法。15 急性胆囊炎的诊断急性结石性胆囊炎主要依靠临床表现和B超检查即可得到确诊。对有右上腹突发性疼痛，并向右肩背部放射，伴有发热、恶心、呕吐，右上腹压痛和肌卫，Murphy征阳性，白细胞计数增高，B超示胆囊壁水肿，即可确诊为本病。如以往有胆绞痛病史，则诊断更可肯定。
B超检查能显示胆囊体积增大，胆囊壁增厚，厚度常超过3mm，在85～90%的病能显示结石影。在诊断有疑问时，可应用99mTc-IDA作胆系扫描和照相，在造影片上常显示胆管，胆囊因胆囊管阻塞而不显示，从而确定急性胆囊炎的诊断。此法正确率可达95%以上。急性非结石性胆囊炎的诊断困难。诊断的关键在于创伤或腹部手术后出现上述急性胆囊炎的临床表现时，要想到该病的可能性，对少数由产气杆菌引起的急性气肿性胆囊炎中，摄胆囊区平片，可发现胆囊壁和腔内均有气体存在。
需要指出的是，15%～20%的病例其临床表现较轻，或症状发生后随即有所缓解，但实际病情仍在进展时，可增加诊断上的困难。
十二指肠引流试验对急性胆囊炎的诊断帮助不大，反而会促使胆囊收缩而加重腹痛，引起嵌顿。故在病程急性期，十二指肠引流应视为禁忌。16 鉴别诊断16.1 十二指肠溃疡穿孔多数病人有溃疡病史。其腹痛程度较剧烈，呈连续的刀割样痛，有时可致患者于状态。腹壁强直显著，常呈“板样”、压痛、痛明显；音消失；腹部X线检查可发现膈下有游离气体。惟少数病例无典型溃疡病史，穿孔较小或慢性穿孔者病状不典型，可造成诊断上的困难。16.2 急性胰腺炎腹痛多位于上腹正中或偏左，体征不如急性胆囊炎明显，Murphy征阴性；血清升高幅度显著；B超显示肿大，边界不清等而无急性胆囊炎征象；CT检查对诊断急性胰腺炎较B超更为可靠，因为B超常因腹部胀气而胰腺显示不清。16.3 高位急性阑尾炎其性腹痛、腹壁压痛、腹肌强直均可局限于右上腹，易为急性胆囊炎。但B超无急性胆囊炎征象及Rovsing（罗符苯）征阳性（按左下腹可引起部位的疼痛）有助于鉴别。此外，胆囊炎的反复发作史、疼痛的特点，对鉴别诊断也有参考价值。16.4 急性肠梗阻的绞痛多位于下腹部，常伴有肠鸣音亢进、“音”或气过水声，腹痛无放射性，腹肌亦不紧张。X线检查可见腹部有液平面。16.5 右肾结石发热少见，患者多伴有，放射至部，肾区有叩击痛，有肉眼或尿。X线腹部平片可显示阳性结石。B超可见或伴肾盂扩张。16.6 右侧大叶性肺炎和胸膜炎患者也可有右上腹痛，压痛和肌卫而与急性胆囊炎相混。但该病早期多有高热、、等症状，胸部检查肺呼吸音减低，可闻及啰音或摩擦音。X线胸片有助于诊断。16.7 冠状动脉病变时疼痛常可涉及上腹正中或右上腹，若误诊为急性胆囊炎而行或手术，有时可立即导致患者死亡。因此，凡50岁以上患者有腹痛症状而同时有心动过速，不齐或者，必须作，以资鉴别。16.8 急性病毒性肝炎急性重症黄疸型肝炎可有类似胆囊炎的右上腹痛和肌卫、发热、白细胞计数增高及黄疸。但肝炎患者常有食欲不振、疲乏无力、低热等前驱症状；体检常可发现肝区普遍触痛，白细胞一般不增加，肝功能明显异常，一般不难鉴别。17 急性胆囊炎的治疗关于急性胆囊炎的治疗，目前认为须个体化，不能强求一律。大多数病例，经内科治疗后情况可改善，也可予以治疗。一般除坏疽性胆囊炎或穿孔之外，不考虑紧急手术，需手术亦应术前作好充分准备，纠正水电解质失衡。17.1 内科治疗非手术疗法对大多数（约80～85%）早期急性胆囊炎的病人有效。此法包括镇痛，抗生素的应用，纠正水电解质和，以及全身的支持疗法。在非手术疗法治疗期间，必须密切观察病情变化，如症状和体征有发展，应及时改为手术治疗。特别是老年人和糖尿病患者，病情变化较快，更应。据统计约1/4的急性胆囊炎病人将发展成胆囊坏疽或穿孔。
（1）卧床休息、禁食。
（2）胃肠减压、减少胆汁和胰液分泌。
（3）解痉止痛：常用的有、（）或（），肌注或小壶内静脉滴入。
（4）静脉补液，提供足够热卡，纠正脱水和电解质紊乱。
（5）抗生素：应选择适当的抗生素，种类和剂量根据病情，年龄等因素而定。一般多首选针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素。常用者有、霉霉素、、（）或（舒）等；对厌氧菌，一般用（），也可用（氯）。此外尚可选用类。关于急性胆囊炎应用抗生素的问题，由于胆囊管已阻塞，抗生素不能随胆汁进入胆囊，对胆囊内的感染不能起到的控制作用，胆囊炎症的屜和併发症的发生与否，并不受抗生系应用的影响。但是抗生素的应用可在血中达到一定的药物治疗浓度，可减少胆囊炎所造成的全身性感染，以及能有效地减少手术后感染性併发症的发生。对发热和白细胞计数较高者，特别是对一些老年人，或伴有糖尿病和长期应用等有高度感染易感性的病人，全身抗生素的应用仍非常必要。一般应用于广谱抗生素，如、、先锋霉素或等，并常联合应用。17.2 外科治疗急性胆囊炎患者何时进行手术的意见尚有分歧，有些主张急性期立即手术，有些主张延迟手术时间。一般认为应采用早期手术。早期手术不等于急诊手术，而是病人在入院后经过一段时期的非手术治疗和术前准备，并同时应用B超和同位素检查进一步确定诊断后，在发病时间不超过72小时的前提下进行手术。早期手术并不增加手术的死亡率和并发症率。对非手术治疗有效的病人可采用延期手术（或称晚期手术），一般在6个星期之后进行。
17.2.1 手术指征
据统计，约2/3病非手术治疗后症状缓解，另外1/3病人病情加重或出现并发症，因此，对急性胆囊炎手术治疗的重要问题是手术时机的选择。下列情况可视为手术治疗的指征：
（1）初发的急性胆囊炎，应先在严密观察下进行内科治疗，24～36h后如病温继续升高，脉率不断增快，局部体征无明显改善，白细胞计数继续上升，宜立即手术。
（2）曾经用非手术疗法“”后又有反复发作的病例。对于内科治疗病情缓解后，多数学者主张较早期手术，除非病人有反指征。这一疗法兼有紧急手术和延迟手术的优点。
（3）患者来院时已发病多天，或局部体征严重，如胆囊明显肿大，腹壁广泛强直，反跳痛明显，胆囊有坏疽、穿孔等并发症迹象者，也须考虑即行手术治疗。
17.2.2 手术方法
手术方法有两种，一种为胆囊切除术，在急性期胆囊周围组织水肿，关系常不清楚，操作必须细心，此免误伤胆管和邻近重要组织。有条件时，应用术中胆管造影以发现胆管结石和可能存在的胆管畸形。另一种手术为，主要应用于一些老年病人，一般情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除手术者，有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。胆囊造口手术可在局麻下进行，其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症，使病人渡过危险期，待其情况后，一般于胆囊造口术后3个月，再作胆囊切除以根灶。对胆囊炎併发急性胆管炎者，除作胆囊切除术外，还须同时作胆总管切开探查和T管引流。17.3 中医治疗认为急性胆囊炎系郁结、，蕴结所致，一般是之证，治宜利胆，清热，可用加减。有解痉止痛，降低胆道内压，促进胆道炎症之效。常用的主穴有（）、、、等，配以、、等备穴。可用、、，或、、等。17.4 老年人胆囊炎的特殊处理随着老年入群中阻石症的发病率增加，老年胆囊炎患病人数也不断增多，老年人的胆囊炎在其发病中有其特殊性：①临床表现比较模糊，一般化验检查结果常不能确切地病变的严重程度，容易发生坏疽和穿孔，常伴有管，肺，肝和肾等内脏的全併症；②全身抗力与低下，对手术差，手术后併发症与死亡率均较一般人高，特别急症手术后的死亡率更高，有时可达6～7%，故对老年胆囊炎病人的治疗，应首先考虑非手术治疗，如需手术争取感染控制后再做择期性胆囊切除术。但在另一方面，如手术指征明确，仍应积极早期手术，手术内容从简，如胆囊造口术等，以暂时缓解急性情况。18 预后急性胆囊炎经内科治疗，约80%～90%可以消退治愈，另10%～20%患者因病情加剧而行手术治疗。值得指出的是，所谓“痊愈”的病人以后有可能反复发作，或引致胆石症或胆总管炎等并发症，而终需外科治疗。急性胆囊炎总病死率为5%。手术治疗预后较佳，约70%～80%的患者可获痊愈。其预后主要取决于病人的年龄、有无并发症，病情的早晚、术前准备充分与否，以及手术的方式。19 急性胆囊炎的预防预防和治疗胆囊疾病——胆囊机械性梗阻（如周围炎症粘连、蛔虫钻入、结石形成等），细菌感染等，是预防急性胆囊炎的关键。20 相关药品胰蛋白酶、磷脂、氧、胆影葡胺、醋酸、阿托品、山莨菪碱、丁溴东莨菪碱、、氨苄西林、庆大霉素、阿米卡星、克罗米通、舒他西林、甲硝唑、克林霉素、林可霉素21 相关检查胰蛋白酶、白细胞计数、尿淀粉酶、淀粉酶相关文献
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